АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
УКУШЕННЫХ РАН У ДЕТЕЙ
Л.С. Страчунский, А.В. Беденков
«Детский доктор», 2000; 4: 32-33
Актуальность проблемы
Укушенные раны относятся к числу повреждений, серьезность которых часто недооценивается родителями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, обусловлена тем, что они нередко осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место, в лечении данной группы пациентов, занимает антибактериальная терапия.
Эпидемиология
| Укушенные раны, нанесенные животными (укусы животными). |
(укусы человеком).
Этиология
В подавляющем большинстве случаев при укусах как человеком, так и животными из раны выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило, относящихся к нормальной флоре полости рта. Такая инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.
| Основные возбудители инфекции после укусов животными (рис. 1а): | Основные возбудители инфекции после укуса человеком (рис. 1б): |
| Аэробные: пастереллы, стрептококки, золотистый стафилококк. Анаэробные: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки.К числу часто выделяемых возбудителей также относятся Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius. | Аэробные: зеленящий стрептококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, гемофильные палочки, эйкенелла. Анаэробные: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus. |
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
Учитывая смешанный (аэробно-анаэробный) характер инфекции в подавляющем большинстве укушенных ран, необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам 1-го поколения, линкосамидам, макролидам. К цефалоспоринам 2-го поколения и ко-тримоксазолу чувствительны большинство этиологически значимых возбудителей, за исключением анаэробов. Наибольшую чувствительность основные этиологически значимые возбудители проявляют к амоксициллину/клавуланату. (Таб. 1а, 1б)
Выбор антибиотиков
Выбор эмпирической терапии укушенных ран у детей проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния ребенка. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 2.
Профилактика и лечение инфекции после укусов животными:
* для детей старше 2 месяцев
Профилактика и лечение инфекции после укуса человеком:
Путь введения антибиотиков
С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых укушенных ран используется пероральное введение антибиотиков.При тяжелых повреждениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.
Длительность терапии
С профилактической целью проводятся 3-4 дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса длительность антибактериальной терапии колеблется от 10 до 14 дней. Курс терапии при септическом артрите и остеомиелите составляет 3-4 недели.
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
Рисунок 1а. Основные возбудители инфекции после укусов животными.
Рисунок 1б. Основные возбудители инфекции после укуса человеком.
Таблица 1а. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов животными
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 многие фузубактерии и пептострептококки резистентны
Таблица 1б. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов человеком.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2. Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 расчитывать по амоксициллину
2 по триметоприму
Что делать, если вас укусила собака?
Если зубы собаки повредили кожу человека, то патогены из ротовой полости животного могут попасть в организм и вызвать инфекцию. Тщательное промывание раны поможет удалить микроорганизмы и предотвратить инфекцию. Если патогены остаются в ране, они могут вызвать инфекции, такие как столбняк, бешенство или сепсис. В некоторых случаях инфекция может распространиться и на другие части тела. Инфицирование после укуса собаки может произойти в течение 24 часов.
Симптомы инфекции после укуса собаки:
Признаки того, что инфекция распространилась на другие части тела:
Чтобы предотвратить инфекцию от укуса собаки, необходимо:
Если рана сильно глубокая, необходимо:
Лечение
При незначительных укусах можно промыть рану дома. При серьезных ранах следует обратиться к врачу. Врач с помощью шприца промоет рану физиологическим раствором, чтобы смыть микроорганизмы из раны. Затем назначит антибиотики для предотвращения инфекции. Врач также осмотрит рану, чтобы выявить повреждения структур в организме, таких как нервы или кости. Если человек не получал противостолбнячную вакцину в течение последних 5 лет, он должен ее сделать, чтобы снизить риск развития столбняка.
При тяжелых или лицевых ранах, человеку наложат швы, чтобы закрыть рану. Если человек не знает историю вакцинации собаки, ему понадобится вакцина против бешенства, чтобы защититься от возможности заражения.
Осложнения после укушенных ран
Укусы на руках или ногах имеют высокий риск заражения. Некоторые инфекции от укусов собак могут быть очень серьезными и привести к осложнениям. Без лечения эти инфекции могут привести к летальному исходу.
Капноцитофаги
Capnocytophaga canimorsus — это бактериальный патоген, который обитает в полости рта собак и кошек.
При инфицировании Capnocytophaga отмечаются следующие симптомы :
Симптомы могут появиться между 1 и 14 днями после укуса собаки. Следующие факторы могут увеличить риск инфицирования:
Без лечения могут развиваться:
Врач назначит антибиотики для лечения инфекции Capnocytophaga.
Сепсис
Укусы животных иногда могут привести к сепсису. Сепсис — это тяжелая реакция на инфекцию, которая может быть опасна для жизни. Признаки сепсиса включают в себя:
Если есть подозрение на сепсис, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Врач назначит антибиотики и внутривенные растворы.
Бешенство
Люди могут заболеть бешенством. Первыми симптомами бешенства являются:
Бешенство — смертельное инфекционное заболевание, если человек не получает лечения. Человек должен немедленно обратиться к врачу, если считает, что у собаки бешенство.
Столбняк
Укус собаки может вызвать попадание в организм патогена столбняка. Симптомы столбняка включают в себя:
Столбняк — это серьезная инфекция. Люди с симптомами столбняка нуждаются в немедленной медицинской помощи. Им потребуются лекарственные средства, такие как антибиотики, а также противостолбнячная вакцина.
Когда нужно обратиться к врачу
Люди должны обратиться за неотложной медицинской помощью при укусе собаки, если у них есть:
Заключение
Если укус собаки привел к повреждению нервов и костей, человек должен обратиться за неотложной помощью. Экстренное лечение также необходимо, если инфекция распространилась на другие части тела. Люди должны обратиться за медицинской помощью, если укусившая собака вела себя странно.
Человек может избежать заражения от укуса собаки, если сразу промоет рану. При более глубоких ранах необходимо обратиться к врачу.
Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Антибиотик при укусе собаки для собаки
Проблема эффективного лечения ран, причиненных укусами собак, остается весьма сложной в практике хирурга [3]. На протяжении всего периода развития и становления хирургии специалисты находятся в поиске эффективных методов борьбы с раневой инфекцией при повреждениях, нанесенных собаками [2]. В XXI веке патогенетически-обоснованные технологии позволили существенно улучшить результаты лечения гнойных, длительно-незаживающих ран, в т.ч. причиненных и укусами этого вида животных [7].
Важная роль в системе хирургического лечения ран, причиненных укусами собак, принадлежит их местному медикаментозному лечению [6]. Дифференцированное применение современных антисептических препаратов позволяет значительно сократить частоту развития инфекционных осложнений, вторичной инфекции и общие сроки восстановления в таких ранах [5]. В настоящее время, согласно проведенному ретроспективному анализу результатов оказания медицинской помощи таким пострадавшим в Ленинградской области, наиболее часто с этой целью используемыми являются растворы хлоргексидина, фурацилина и калия перманганата. Хлоргексидин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также простейших. Эффективность данного препарата снижается в присутствии крови, гноя [13]. Механизм антисептического действия заключается во взаимодействии с фосфатными группами клетки, приводя к смещению осмотического равновесия, нарушению целостности и гибели клетки. Использование раствора калия перманганата и фурацилина в качестве антисептического препарата для обработки ран, причиненных укусами животных в современных условиях не эффективно. Исследование чувствительности микроорганизмов к данным препаратам показало, что в растворе фурацилина вид Pseudomonas aeruginosa сохраняется в количестве 106 КОЕ/мл, а частота выделения устойчивых штаммов Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., составляет 89,6 и 100% соответственно [9]. Микроорганизмы рода Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, которые часто встречаются при укусах животных, в настоящее время нередко являются микробами-контаминантами раствора калия перманганата, что подтверждает нецелесообразность применения данного антисептического раствора для лечения таких повреждений [11].
Один из путей улучшения результатов лечения гнойных ран, в т.ч. и причиненных укусами животных, предусматривает создание влажной среды в зоне повреждения. Применение гелей карбополов, образующих влажную среду в области раны, для местного лечения пострадавших от укусов собак, позволяют создать наиболее оптимальные условия для элиминации микроорганизмов из очага поражения и течения репаративных процессов. Механизм действия данных препаратов основан на создании оптимальной влажной среды на поверхности раны в фазу воспаления, что приводит к более эффективной работе протеолитических ферментов и системы иммунитета, способствует скорейшему аутолитическому очищению и приводит к снижению микробной контаминации [12]. Влажная среда на поверхности повреждения в фазу регенерации способствует миграции макрофагов в рану и продуцированию ими факторов роста. В результате активируются процессы фиброплазии и ангиогенеза. Эпителизация повреждения ускоряется за счет адекватной работы факторов роста и миграции эпителия во влажной среде от периферии раны к ее центру [4].
Исследование ряда авторов показывают, что синтезируемые антимикробные пептиды не способны заменить антибиотики, так как патогенные микроорганизмы имеют множество способов нейтрализовать их (мутация целевых структур, снижение проницаемости клеточных мембран, увеличение заряда мембраны и т.д.)[8]. Но данные утверждения невозможно применить к антимикробным пептидам природного происхождения, так как штаммы микрорганизмов не имеют возможность к защите от данных веществ. По предположению авторов, в отличии от синтезируемых антимикробных пептидов, пептиды природного происхождения взаимодействуют с клетками бактерий не по одному, а группой связанных, активных молекул. Это свойство помогает сохранять высокую антибактериальную активность, даже к резистентным штаммам [10].
Препаратом, в основе которого содержится природный антимикробный пептид, выделяемый опарышами, является гель «Энтомикс». Данный препарат содержит уникальный биологический комплекс Flip7. Flip7 – комплекс пептидов, синтезируемый клетками насекомых, который не содержит искусственных добавок. «Энтомикс» демонстрирует высокую эффективность в лечении гнойно-некротических поражений, в т.ч. и при диабетической стопе.
Целью работы являлось выявление особенностей течения репаративных процессов ран у мелких лабораторных животных, воспроизводимых по типу укусов, с учетом выбора методики местного лечения.
Материалы и методы
В эксперименте участвовало 36 мелких лабораторных животных весом от 150 до 200 грамм. Рана воспроизводилась путем кругового отсечения кожи спины диаметром 5 см до фасции. На область дефекта наносили питательную среду, содержащую высокий титр микроорганизмов, выделяемых из ран, причиненных собаками. Данная среда содержала представителей рода Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella. В экспериментах использовались гели редкосшитых акриловых полимеров (карбополы), а также гель, содержащий природные антимикробные пептиды, выделяемые насекомыми («Энтомикс»). В качестве препаратов сравнения применяли мазь «Левомеколь», которая широко используется в практике стационаров, различного профиля и ранга. Также в данную группу были включены гель «Пронтосан», позволяющий создать влажную среду в ране и фермент «Химотрипсин». В контрольной группе местное лечение повреждения не проводилось. Животные были разделены на 6 групп по 3 крысы: I группа – контрольная, II группа сравнения – мазь «Левомеколь», III группа сравнения – гель «Пронтосан», IV группа сравнения – раствор фермента «Химотрипсин», V опытная группа – гель «Энтомикс», VI опытная группа – гель карбополов. Ежедневно проводилась перевязка лабораторных животных с использованием перечисленных лекарственных препаратов. Биопсия и сравнительное микроскопическое исследование выполнено на 6, 13, 18 сутки. Биоптаты изучены методами светооптической микроскопии. Результаты обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
В условиях экспериментального повреждения, все препараты, используемые для местного лечения, в различной степени позволили ускорить заживление раны (табл. 2, рис. 1). Однако выраженность дифференцировки тканей и синхронность протекающих процессов регенерации и эпителизации существенно отличались среди групп сравнения. Гели карбополов и «Энтомикс» оказались наиболее эффективными и позволили сократить сроки заживление раны на 30%. Менее эффективным было применение мази «Левомеколь», геля «Пронтосан» и фермента «Химотрипсин». Эти средства позволили ускорить процесс регенерации экспериментальной раны на 13-17%. Уже на первые сутки были отмечены различия в течение типовых раневых процессов в контрольной группе и ранах, лечение которых велось с использованием ранозаживляющих препаратов. В опытной группе на поверхности повреждения формировался тонкий, белесовато-серый струп, плотно прилегающий к её дну и не спаянный с ним. Отделяемое из ран было серозным. В то же время в группе сравнения и контроле образовывались струпы коричневого цвета, толстые, с неровными краями и многочисленными дефектами. Отделяемое из ран носило гнойный характер. Процесс очищения ран от лейкоцитарно-некротических масс в контрольной группе (без лечения), а также у крыс группы сравнения (мазь «Левомеколь», гель «Пронтосан», фермент «Химотрипсин»), происходило на 9-13 сутки, тогда как под влиянием гелей карбополов и «Энтомикс» сроки очищения статистически значимо сокращались в среднем на 24% (табл. 1).
При морфологическом анализе процессов регенерации в ранах, моделирующих укусы собак, выявлены различия в течении процессов репарации. Регенерации у животных контрольной группы и крыс, на раны которых наносилась мазь «Левомеколь», гель «Пронтосан» и фермент «Химотрипсин» начиналась лишь на 11-13 сутки, в то время как в опытной группе (гель редкосшитых акриловых полимеров, гель «Энтомикс») рана начинала регенерировать уже на 10 сутки. В отличие от опытной группы (гель редкосшитых акриловых полимеров, гель «Энтомикс»), в которой рост соединительной ткани и эпителизации проходил синхронно, а также имели выраженную дифференцировку клеток, в группе сравнения (так же как и при нелеченых ранах контрольной группы) данные процессы протекали разобщенно, клетки имели низкую дифференцировку, что приводило к заживлению раны с образованием грубого рубца.
Таким образом, гели карбополов и «Энтомикс» оказались более эффективными для лечения повреждений, причиненных собаками. Применение данных ранозаживляющих средств позволяет сократить сроки очищения ран и их эпителизации. Использование препаратов, позволяющих ускорить процесс очищения в повреждениях, причиненных собаками, позволяет улучшить результаты заживления, а также предотвратить развитие раневой инфекции [1]. Влажная среда, создаваемая гелем карбополов и «Энтомикс», позволяет заживать повреждениям в наиболее оптимальных условиях, в кратчайшие сроки и с минимальным рубцеванием ран. Проведенное исследование свидетельствует о перспективности внедрения препаратов опытной группы (гелей карбополов и «Энтомикс) в систему хирургического лечения пострадавших от укусов собак. Рассмотренные лекарственные средства позволят повысить эффективность оказания медицинской помощи и сократить сроки госпитализации данного контингента пострадавших.
Рис.1. Сравнение сроков заживления и очищения экспериментальных ран с учетом применения различных лекарственных средств
Влияние местных ранозаживляющих средств на сроки очищения ран от лейкоцитарно-некротических масс
