Отиты собак и кошек
Диагностика среднего отита
Лечение
Для успешного лечения необходимо использовать подходы, разработанные в рамках PSPP System, то есть иметь представление о наличии первичных причин, вторичных причин, поддерживающих и предрасполагающих факторов. В некоторых случаях для достижения и поддержания хороших результатов необходима долгосрочная терапия.
Снятие болевой реакции. Боль при отитах может варьироваться от легкой болезненности до сильно выраженной болевой реакции. В первом случае возможно лишь использование местных средств, содержащих глюкокортикоиды, что приведет к улучшению состояния пациента. Во втором случае может понадобиться стационарное наблюдение с использованием системных препаратов, которые будут снимать болевую реакцию, возникшую в ответ на сильное воспаление. Для этой цели применим трамадол (опиоидный анальгетик) из расчета 5 мг/кг, вводимый парентерально каждые 8 часов в течение нескольких 2–3 дней подряд. У некоторых пациентов может быть полезен габапентин (антиконвульсант) из расчета 10–12 мг/кг каждые 12–24 часов. Он рекомендован к применению для снятия судорожных проявлений, а также помогает при наличии хронической боли, возникающей вследствие длительно протекающих отитов.
Очищение слуховых ходов. Методики очищения слуховых ходов включают использование специальных лосьонов и промывание физиологическим раствором наружного, а при необходимости и среднего уха. Это позволяет устранить продукты воспаления и кератиновый дебрис и восстановить эпителиальную миграцию 47-51. Существует три основных типа лосьонов: церуминолитические, умеренного воздействия (составляют большинство предлагаемых на рынке продуктов), антисептические/подсушивающие.
Церуминолитические средства – это обычно сильно раздражающие агенты, которые обязательно должны быть удалены из слухового хода дополнительным промыванием физиологическим раствором (особенно с учетом возможности развития цитотоксичности на фоне применения церуминолитиков). Обычно их используют для стационарного лечения собак (они не используются у кошек). Данные средства эмульгируют ушную серу и липиды, что в последующем позволяет осуществить быструю очистку слуховых ходов.
Промывание ушей предполагает использование теплого, температуры тела, физиологического раствора. В ряде случаев, особенно если речь идет о наличии среднего отита, когда среднее ухо заполнено гноем, необходимы глубокие промывания ушей с использованием общей анестезии и под контролем эндоскопа. Такие процедуры на начальном этапе могут осуществляться два раза в неделю, затем при необходимости могут повторяться еженедельно. Это позволяет убрать продукты воспаления из среднего уха и слухового хода, что важно для достижения эффективности терапии.
В домашних условиях владелец может воспользоваться шприцем объемом 20 куб. см или 50 куб. см. Полноценное промывание достигается при условии использования достаточно больших объемов физиологического раствора (обычно мы рекомендуем для собак мелких пород: 20–40 мл, средних: 60–80 мл и крупных: 100–150 мл общего объема физиологического раствора для промывания каждого уха). В случае сильно выраженного отита, при котором ухо весьма заполнено продуктами воспаления, такие промывания могут быть ежедневными в течение примерно 3–7 дней, до момента достижения хорошего результата очистки. В дополнении к лосьонам промывание ушей – важная процедура, позволяющая в более короткие сроки достичь очищения уха, что, в свою очередь, необходимо для обеспечения хорошего доступа местных средств к поверхности стенки ушного канала. В целом промывания ушей хорошо переносятся пациентами и обычно не вызывают никаких побочных эффектов, за исключением редких случаев, когда может развиваться вестибулярный синдром (обычно он кратковременен) 52-68.
Местная терапия
На сегодняшний день производители предлагают много продуктов для местной терапии, вводимой в слуховой ход. Основными ингредиентами, входящими в их состав, являются глюкокортикоиды, антибиотики и противогрибковые ингредиенты. Наполнители, входящие в состав препаратов, могут выступать в качестве дополнительных лечебных средств, важных для терапии. Так, к примеру, при наружном отите, когда воспаление сопровождается наличием сухих чешуек и корочек, мази и масла могут увлажнять кожу. Напротив, при наличии влажных форм церуминозного отита может быть полезным использование средств, обладающих подсушивающими эффектами.
Местные глюкокортикоиды важны при лечении наружного отита. Они снимают зуд, воспаление, уменьшают экссудацию, снимают отечность, подавляют активность сальных и церуминальных желез, уменьшают количество образований рубцовой ткани и в целом препятствуют пролиферативным изменениям в ушном канале. В некоторых случаях, когда речь идет об атопическом дерматите или пролиферативном отите (при отсутствии вторичной инфекции), они могут использоваться в монорежиме.
На начальном этапе, когда клиническая картина ярко выражена, можно использовать более мощные глюкокортикоиды, а затем, при условии необходимости долгосрочной терапии, глюкокортикоиды с менее выраженным эффектом (например, вначале мометазон, затем, после вывода пациента в ремиссию при условии долгосрочной терапии – ацепонат гидрокортизона).
Для того чтобы сориентироваться, какой из препаратов следует считать более мощным в той или иной комбинации лекарственных средств, представленных в арсенале врача, можно обратиться к ссылке, которая позволит уточнить это в режиме онлайн: http://www.medcalc.com/steroid.html. Хотя таблица пересчета на странице интернета предлагает к рассмотрению единицы, выраженные в миллиграммах, те же самые принципы будут справедливы и в отношении процентного содержания глюкокортикоидов в препаратах для ушей (особенно с учетом того, что можно произвести математический пересчет в единицы веса, выраженные в мг).
Вообще в ветеринарных продуктах, предназначенных для лечения ушей, можно обнаружить довольно большой спектр глюкокортикоидов в различных концентрациях: 1-%-й гидрокортизон, 0,1%-й триамцинолон, 0,1%-й бетаметазон, 0,5%-й преднизолона ацетат, 0,1%-й дексаметазон, 0,1%-й мометазона фуроат.
Использование антибактериальных средств. В качестве первой линии выбора для лечения отитов, осложненных бактериальной инфекцией, рекомендуется использовать аминогликозиды и фторхинолоны. В нашей практике мы применяем также сульфадиазин серебра.
Для достижения эффекта, особенно в случае наличия отитов, осложненных Pseudomonas, важно использовать высокие дозы антибиотиков, что достигается за счет введения в слуховые ходы значительного объема препаратов, содержащих антимикробные средства. Как уже было отмечено ранее, достижение высокой концентрации антибактериальных средств в большинстве случаев будет эффективно, в связи с чем допустима эмпирическая терапия. Предварительное же использование посевов далеко не всегда отображает реальные прогнозы в отношении излечения.
Техники, направленные на промывание ушей и на их очистку вкупе с антимикробными препаратами, более перспективны для излечения пациентов. Использование только местных антибактериальных средств, без очистки ушей, скорее всего, будет приводить к терапевтическим провалам, особенно при наличии клинически выраженной бактериальной инфекции ушей.
Использование противогрибковых средств. Дрожжи Malassezia spp. наиболее часто обнаруживаются в ушных каналах как отдельно, так и наряду с бактериями. Считается, что использование комбинированных средств, в состав которых входят азолы, является наиболее эффективным для терапии вторичных малассезиозных отитов 69-70. Ототоксичность может возникать при использовании местных и системных средств из-за повреждения улитки или вестибулярной функции среднего уха 71. Нет четких представлений о том, насколько лосьоны могут вызывать ототоксичность. Было доказано, что 2%-й хлоргексидин формирует ототоксичность у морских свинок и кошек; в другом исследовании было показано, что 0,25%-я концентрация у собак с нарушенной целостностью барабанной перепонки не вызывала проблем. Трис-ЭДТА, полигексаметиленбигуанид и гентамицин не вызывали ототоксичности, как ранее было показано в исследованиях. Ототоксичными могут быть пропиленгликоль, спирты, амикацин, полимиксин 72-77.
Системная терапия
Так же, как и в случае местной терапии, для терапии системной используются такие средства, как глюкокортикоиды, антибиотики, противогрибковые препараты, противопаразитарные средства и в определенных случаях (при наличии атопического дерматита) циклоспорин
и оклацитиниб.
Важно учитывать, что антибактериальная терапия должна применяться крайне ограниченно и с учетом того, что в последнее время все актуальнее становится устойчивость микрофлоры к антибиотикам.
Противогрибковые препараты могут использоваться в случаях, когда речь идет о наличии вторичного малассезиозного отита, при этом может быть применим кетоконазол – 5–10 мг/кг каждые 24 часа или иные вещества из группы азолов – флуконазол, или итраконазол.
Противопаразитарные средства актуальны чаще всего при наличии отодектозного отита. Для этого могут применяться местные средства на кожу (селамектин, моксидектин) или системные средства типа афоксоланер или флураланер (для собак).
Даже в том случае, когда паразиты не идентифицированы, следует проводить такие обработки с целью профилактики всех животных, находящихся в контакте.
Хирургическое лечение
Описано множество хирургических процедур: латеральная резекция слухового хода, абляция вертикального ушного канала, остеотомия барабанного пузыря, тотальная абляция слухового хода и остеотомия барабанного пузыря. Эти манипуляции проводятся по причине хронических необратимых изменений в ухе, имеют свои техники, осложнения и недостатки и зачастую не решают проблемы, связанной с воспалением.
При выборе вида хирургического вмешательства стоит учитывать следующие критерии: породу, возраст животного, длительность болезни, методы применяемого лечения, локализацию поражений слухового хода, наличие среднего отита и его симптомов.
Подход к кошкам и собакам принципиально отличается из-за различий в анатомии слуховых ходов и причин развития наружного и среднего отита.
К так называемым органосохраняющим операциям относят те, которые позволяют сохранить функциональность слухового аппарата, то есть изменяют структурно наружный слуховой ход для нормального проведения звукового сигнала в овальное окно среднего уха. К таким техникам относят резекцию латеральной стенки вертикального хода по Zepp’у (1949) и резекцию вертикального слухового хода.
Первая из указанных операций показана для более качественного ведения наружного отита и обеспечения хорошего дренажа наружного слухового хода, а также при атрезии или посттравматическом стенозе (рис. 9). В постоперационный период хорошая аэрация приводит к снижению местной температуры и влажности, что делает среду для микроорганизмов менее благоприятной 78. Многие источники указывают на то, что успех данной операции составляет от 35–50 % (Tufvesson, 1955; Gregory & Vasseur, 1983; Sylvestre, 1998), у спаниелей она является провальной в 85 % случаев, в то время как у шарпеев, наоборот, успешной в 80 % случаев (Sylvestre, 1998). Противопоказанием является патологическое состояние горизонтальной части и среднего уха. Следует предупреждать владельцев о потенциальных осложнениях в виде отсутствия улучшения, формирования стриктуры канала, лизиса мягкотканых структур вследствие генерализации воспалительного процесса, а также о длительности дальнейшего лечения, несмотря на проводимое вмешательство.
Однако есть негативные результаты проведенных совместно TECA и VBO, которые гласят о значительной травматизации окружающих тканей и повышенном риске рецидива инфекции. В связи с этим данная операция не имеет преимуществ перед TECA-LBO (Sharp, 1990). Есть разные мнения о возможности одновременного проведения вышеуказанных операций билатерально. В таком случае повышается риск развития респираторных осложнений, а также осложнений, связанных с приемом корма в послеоперационном периоде. Обычно такие пациенты имеют крайне плохой слух или не имеют его вовсе еще до операции, так как она проводится после безуспешных попыток лечения. Тем не менее, если до операции слух все же присутствовал, то следует предупредить владельцев об отсутствии слуха после нее. По некоторым данным, 100 % собак после проведенной TECA-LBO остались глухими, однако есть исследования по частичному восстановлению слуха, связанному с проведением импульса по сенсонейронным путям через кость 81.
Большинство владельцев удовлетворены проведенной операцией, так как она значительно улучшает качество жизни животного и снижает затраты времени и средств владельца на постоянные обработки. Однако следует предупреждать о возможной кровопотере, респираторных осложнениях, рецидиве инфекции и возможной гибели пациента во время хирургической операции (Smeak & Dehoff, 1986; Mason et al., 1988; Matthiesen & Scavelli, 1990; McAnulty et al., 1995).
Даже при правильно выполненной операции и надлежащем кюретаже барабанной полости риск рецидива инфекции составляет 5–10 % (Smeak & Dehoff, 1986; Mason et al., 1988; Beckman et al., 1990; Matthiesen & Scavelli, 1990). Когда TECA-LBO проводится при холестеатоме, статистические данные указывают на более частые рецидивы (около 50 %) 80. Длительная антибиотикотерапия в таких ситуациях обычно безуспешна, и требуется реоперация для элиминации источника инфекции 80,84. Вентральный доступ при таких обстоятельствах предпочтителен, так как ткани этой области не были затронуты при предыдущем вмешательстве, а также этот доступ обеспечит широкий обзор и качественное дренирование.
Синдром Хорнера, паралич лицевого нерва, вестибулярные расстройства – частые осложнения после TECA/LBO/VBO. Паралич лицевого нерва встречается в 36–77 % случаев (Smeak & Dehoff, 1986; Matthiesen & Scavelli, 1990). Большинство неврологических расстройств проходят через 3–4 недели после операции, однако могут сохраниться навсегда. Если лицевой нерв был рассечен в момент проведения операции, то неврологический дефицит будет перманентным. У кошек синдром Хорнера встречается в 56–78 % после проведенных TECA, LBO как раздельно, так и совместно 79, 88. У 14–27 % этот синдром сохраняется на всю жизнь. Рецидивирующие инфекции намного реже встречаются у кошек в постоперационном периоде в связи с анатомическими особенностями строения слухового хода. 79,88
Проблемы среднего отита
Несмотря на значительные трудности, средний отит успешно лечится.
Диагностика и лечение среднего отита – воспаления, ограниченного барабанным пузырем – представляет значительные сложности для ветеринарного врача. Помимо прочего, чувствительность диагностического исследования недостаточно высока, а выбор способов лечения ограничен проблемой ототоксичности. Если добавить, что средний отит часто протекает хронически и связан с инфекцией Pseudomonas aeruginosa, можно признать, что вы столкнулись со сложным случаем.
Патогенез
У собак средний отит чаще всего развивается как последствие наружного отита. Тонкая барабанная перепонка может стать пористой или разорваться в результате инфекции, воспаления или попадания инородных тел. В отличие от наружного слухового прохода, барабанный пузырь выстлан респираторным эпителием. Воспаление приводит к усиленной выработке слизи. Из среднего уха собак чаще всего выделяют такие микроорганизмы, как Pseudomonas aeruginosaи Staphylococcus intermedius. Вероятно, что многократное применение местных или системных антибиотиков в дозах ниже оптимальной повысило распространенность устойчивых микроорганизмов у собак с отитом. При смешанной инфекции часто присутствует Malassezia pachydermatis, что отражает высокую частоту случаев наружного отита, вызванного этим микроорганизмом.
У кошек чаще встречается восходящий средний отит, как полагают, развивающийся на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Staphylococcus intermedius– наиболее распространенный микроорганизм, выделяемый из среднего уха кошек. Инфекции, вызванные Cryptococcus neoformans, также могут сопровождаться симптомами среднего/ внутреннего отита.
Барабанный пузырь может быть заполнен слизью, гноем, воспаленными полипами, гранулематозным материалом или обызвествленным материалом (отолитами). При повреждении нервов, соседствующих с барабанным пузырем, или при распространении инфекции в полость черепа могут появиться неврологические симптомы.7
Диагностика среднего отита
Средний отит диагностируется по клиническим признакам, целостности барабанной перепонки, а также методами визуальной диагностики. При остром заболевании на рентгеновских снимках возможны такие изменения, как плохая видимость горизонтального слухового прохода из-за припухлости, а при хроническом – линейное обызвествление тканей наружного уха. В среднем ухе изменения могут отсутствовать, либо присутствуют признаки лизиса стенки, утолщение барабанного пузыря, склероз или повышение рентгеноконтрастности просвета. Часто эти изменения остаются незамеченными, однако на качественных рентгеновских снимках, на которых видны структуры внутреннего уха, можно отметить признаки склероза или стертые контуры лабиринта. Помните, что череп двухсторонне-симметричен, поэтому потеря симметрии часто свидетельствует о заболевании. Компьютерная томография (КТ) является более точным и надежным методом диагностики среднего отита, чем рентген, однако при легкой форме оба метода менее точны и надежны, чем при более серьезной форме.8 Магнитно-резонансная томография при ее наличии лучше подходит для визуальной диагностики мягкотканных структур или новообразований, однако КТ лучше выявляет изменения костей.
.jpg)
Рис. 1 Собака породы грифон. Содержимое барабанных полостей заполнено экссудатом, наружный слуховой проход не заполнен воздухом.
Рис. 2 Французский бульдог с симптомами поражения вестибулярного аппарата.
Справа визуализируется поражение барабанной полости, утолщение кости барабанной полости (толстая стрелка) по сравнению с левой стороной (тонкая стрелка). Практически отсутствует вход в барабанную полость (фигурная стрелка).
Рис. 3 Та же собака. Воспалительный экссудат, костные структуры визуализируются плохо.
Но последовательность программ FLAIR, Т2 Т1 и контрастирование позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалением и новообразованием, также оценить наличие воспалительного процесса в нервной системе (рис. 4).
А. Воспалительный процесс в барабанной полости вызвал воспаление оболочек головного мозга (стрелка).
В. Накопление контраста указывает на воспалительный процесс (фигурная стрелка), необходимо сравнить Б и В рисунки.
Г. Отек головного мозга воспалительного происхождения.
Нервы среднего уха
Некоторые из нервов тесно связаны со средним ухом:
Рис. 5 Синдром Хорнера.
Рис. 6 Анатомия нервов и сосудов головы.
Видео Повреждение лицевого нерва.
Определение разрыва барабанной перепонки
Чтобы установить, повреждена ли барабанная перепонка, часто достаточно визуального осмотра слухового прохода и перепонки. Разрывы натянутой части перепонки, слизь в горизонтальном слуховом проходе или видимость медиальной части барабанного пузыря – признаки разорванной или отсутствующей барабанной перепонки. Обычно эти изменения можно увидеть только после промывания наружного слухового прохода. Неповрежденная барабанная перепонка не исключает среднего отита, так как иногда разрывы перепонки заживают, несмотря на присутствие инфекции в барабанном пузыре. Часто из-за патологических изменений бывает сложно увидеть барабанную перепонку.
Для дальнейшего исследования можно применять несколько техник. Все они требуют наркоза с установкой эндотрахеальной трубки. С помощью кончика тупого полипропиленового катетера очень осторожно пропальпируйте барабанную перепонку, одновременно смотря на нее через отоскоп. Барабанная перепонка будет сгибаться при осторожном надавливании и слегка пружинить, кроме медиальной части. Для более достоверной диагностики разрыва барабанной перепонки (по сравнению с отоскопией) можно использовать каналографию уха с контрастом. Либо (при положении животного на боку) можно ввести в слуховой проход физиологический раствор и посмотреть, не поднимаются ли от разрыва пузырьки воздуха.
Миринготомический разрез делается с вентрокаудальной стороны натянутой части с использованием полипропиленового мочевого катетера для котов, срезанного лезвием скальпеля под углом 45 градусов. При этом необходима осторожность, чтобы не повредить рукоятку молоточка. Необходим наркоз и хорошая визуализация.
Заживление барабанной перепонки
В норме на заживление перфорированной барабанной перепонки собак требуется от нескольких недель до нескольких месяцев. При имеющихся патологических изменениях (инфекция, мацерация, хронические истечения из среднего уха, избыточное количество серы или скопившаяся шерсть) заживление может замедлиться или стать невозможным. Если от барабанной перепонки остался только фрагмент в месте прикрепления к слуховому проходу (фиброзное кольцо), ее восстановление маловероятно. У таких животных остается постоянное отверстие, через которое среднее ухо сообщается со средой, что требует регулярного промывания барабанного пузыря под наркозом. Такое ухо необходимо защищать от воды при купании и не позволять животным плавать.
Следует назначить растворы для промывания ушей, не обладающие ототоксичностью (например, TrizEDTA, DermaPet®; P1/O, Glen-Haven™). Так как клетки зародышевого слоя слухового прохода обнаружены в барабанной перепонке, ожидать эффективного самоочищения слухового прохода не следует.
Лечение среднего отита
Терапия среднего отита сходна с терапией наружного, однако осложнена несколькими факторами. Воспаленный респираторный эпителий, выстилающий барабанный пузырь, выделяет большое количество жидкости, которая, постоянно сочась, замедляет заживление барабанной перепонки. Если барабанная перепонка не повреждена, проводится миринготомия для доступа к среднему уху и дренирования. Сначала необходимо отобрать пробу для цитологического исследования и посева. Если жидкости нет, промойте барабанный пузырь 1 мл стерильного физиологического раствора через полипропиленовый катетер, затем введите раствор в барабанный пузырь и аспирируйте его несколько раз, пока раствор не станет чистым. Бактерии, выделенные с барабанной перепонки, часто иные, чем в горизонтальном слуховом проходе.2 Непосредственно в барабанный пузырь можно вводить неототоксичные водные препараты (например, дексаметазона натрия фосфат, энрофлоксацин и миконазол). Эмульсия Baytril®Otic, хотя не одобрена для применения при разрыве барабанной перепонки, признана безопасной многими ветеринарными дерматологами. Мази не следует вводить в среднее ухо.
Первичный секреторный средний отит с неповрежденной выбухающей барабанной перепонкой
При наружном/среднем отите следует назначить системную терапию. Кортикостероидная терапия позволяет уменьшить воспаление и выработку секрета в барабанном пузыре и наружном слуховом проходе. Данные о системной терапии антибиотиками и противогрибковыми препаратами противоречивы; эти препараты следует назначать индивидуально в каждом случае по результатам посева и определения антибиотикочувствительности, с учетом тяжести болезни и способности владельца проводить местные обработки. Системные фторхинолоны следует назначать в дозе, соответствующей верхней границе утвержденного диапазона, так как их действие зависит от концентрации (т. е. пик концентрации важнее, чем длительность воздействия препарата в концентрации выше минимальной ингибирующей). Применение доз ниже терапевтических с высокой вероятностью приведет к отбору микроорганизмов в сторону повышения устойчивости. Дополнительно, противовоспалительные дозы глюкокортикоидов (0.5 мг/кг/день) в течение первых 5-7 дней лечения могут уменьшить воспалительные изменения в вестибулокохлеарном, лицевом, или симпатических нервах.
Заключение
Для успешного лечения среднего/наружного отита часто необходима непрерывная терапия в течение нескольких месяцев. Животное следует осматривать еженедельно и регулярно промывать среднее ухо при наличии показаний, определяемых при осмотре. Необходимо сделать видеозапись с помощью видеоотоскопа, чтобы показать их владельцу и оценить динамику состояния в будущем. Несмотря на препятствия и важность точного соблюдения рекомендаций владельцем, прогноз при медикаментозном лечении среднего отита благоприятный. Сообщается, что промывание барабанного пузыря в сочетании с медикаментозным лечением привело к успешному излечению 36/44 собак независимо от возраста, наличия Pseudomonas aeruginosa или длительности отита перед обращением в клинику.
Полную абляцию слухового прохода и/или остеотомию барабанного пузыря следует рассматривать при:
Первичный секреторный средний отит у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей
У большинства собак средний отит развивается как последствие наружного. Однако у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей описан первичный секреторный отит.
У животных отмечается болезненность или зуд от умеренной до сильной степени в области шеи или головы. Иногда присутствуют дополнительные неврологические симптомы.
При отоскопии наружный слуховой проход выглядит нормальным, однако часто видна выбухающая неповрежденная барабанная перепонка. При миринготомии обнаруживается вязкая слизь без выраженных цитологических изменений.
После промывания барабанного пузыря часто развиваются рецидивы, требующие повторной миринготомии. Недавно был описан альтернативный метод тимпаностомии с установкой постоянного дренажа через барабанную перепонку.
