Эпидуральная анестезия (продолжение)
Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г.Санкт-Петербург.
Препараты для эпидуральной анестезии
Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.
В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.
В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.
Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.
Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).
Дозы местных анестетиков для собак
| Препарат | Доза | Распространение в позвоночном канале | Начало действия (мин) | Продолжительность действия (часы) |
| Лидокаин 2% | 3,0-5,0 мг/кг | L1 | 5-15 | |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0-2,5 мг/кг | L1 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0 мл/3,5 кг | Т9 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 0,31 мл/кг | Т12 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 0,8 мл/10 см* | L1 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 1,2 мл/10 см* | Т9-5 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.
Дозы местных анестетиков для кошек
В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.
Дозы опиоидов для собак и кошек
Факторы, влияющие на краниальное распространение: размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение); увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка); объем вводимых препаратов; доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы; положения пациента.
У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.
Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.
Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.
Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.
Возможные осложнения эпидуральной анестезии:
1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:
Катетеризация эпидурального пространства
Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.
Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.
Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (рис. 13).
Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (рис. 14, 15, 16).
Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.
Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.
При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.
Заключение
В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.
Эпидуральная анестезия (продолжение)
Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г.Санкт-Петербург.
Препараты для эпидуральной анестезии
Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.
В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.
В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.
Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.
Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).
Дозы местных анестетиков для собак
| Препарат | Доза | Распространение в позвоночном канале | Начало действия (мин) | Продолжительность действия (часы) |
| Лидокаин 2% | 3,0-5,0 мг/кг | L1 | 5-15 | |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0-2,5 мг/кг | L1 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0 мл/3,5 кг | Т9 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 0,31 мл/кг | Т12 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 0,8 мл/10 см* | L1 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 1,2 мл/10 см* | Т9-5 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.
Дозы местных анестетиков для кошек
В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.
Дозы опиоидов для собак и кошек
Факторы, влияющие на краниальное распространение: размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение); увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка); объем вводимых препаратов; доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы; положения пациента.
У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.
Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.
Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.
Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.
Возможные осложнения эпидуральной анестезии:
1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:
Катетеризация эпидурального пространства
Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.
Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.
Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (рис. 13).
Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (рис. 14, 15, 16).
Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.
Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.
При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.
Заключение
В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.
Эпидуральная анестезия у животных
Эпидуральная анестезия (ЭА) — это метод регионарной анестезии, известный в хирургической практике более 100 лет и используемый при проведении оперативных вмешательств на задних конечностях, промежности, органах таза и брюшной полости.
К таким хирургическим вмешательствам относятся:
• овариогистерэктомия,
• орхидектомия,
• кесарево сечение,
• остеосинтез тазовых конечностей,
• иссечение паховых и пупочных грыж.
В ветеринарии эпидуральная анестезия была впервые упомянута в 1904 году.
Процедура выполняется, когда животное находится в состоянии седации с предварительно выполненной премедикацией. Механизм ее действия таков: при введении анальгетика в эпидуральное пространство, окружающее твердую мозговую оболочку, происходит блокирование передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга, за счет чего и достигается эффект анальгезии. ЭА не приводит к миорелаксации и потери общей чувствительности, поэтому у животных ее применяют только в комбинации с внутривенной или ингаляционной анестезией.
Технически введение анестетика производится посредством пункции эпидурального пространства специальным катетером для спинальной анестезии (у кошек и мелких пород собак допустимо использование обычной инъекционной иглы). Анатомически это пространство между последним поясничным и первым крестцовым позвонком (L7-S1). Анестезия наступает в среднем через 5—7 минут после введения анестетика и длится от 20 до 120 минут в зависимости от выбранного препарата. Мы используем 2% раствор лидокаина для кратковременных оперативных вмешательств, таких как овариогистерэктомия, и раствор маркаина (бупивакаин) для более продолжительных и инвазивных операций (остеосинтез тазовых конечностей). Анестетик подбирается с учетом продолжительности оперативного вмешательства и вида животного, которому он применяется (у кошек действие эпидуральной анестезии более кратковременно, чем у собак). Количество препарата рассчитывается исходя из веса животного, а также с учетом инвазивности и времени процедуры.
Наступление анестезии сопровождается исчезновением пателлярного (рефлекс коленной чашечки) и анального рефлексов, а также расслаблением анального сфинктера.
Преимуществом эпидуральной анестезии у животных является то, что она позволяет использовать более легкий внутривенный наркоз в более низких дозировках. Допустимо использование только седативных веществ, так как анальгезия области непосредственного оперативного вмешательства достигается путем действия ЭА. Питомцы после такой комбинированной анестезии быстрее выходят из состояния наркоза, что положительно сказывается на их общем состоянии.
Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии у кошек и собак являются:
• повреждения кожи гнойного характера в месте инъекции (например, экзема)
• нервные явления (эклампсия, эпилепсия)
• потеря сознания в анамнезе
• нарушение коагуляционных свойств крови
• состояние сепсиса
• травмы спинного и головного мозга
• искривления позвоночника
• аллергия на применяемый препарат
• внутричерепная гипертензия
• молодой возраст животного, в котором еще не сформирован спинномозговой канал
Осложнения после проведения ЭА встречаются достаточно редко. К ним относятся:
1) У некоторых пациентов ЭА не действует в полной мере, что приводит к недостаточной степени анальгезии.
2) Резорбтивное токсическое действие используемых анальгетиков.
3) Индивидуальная непереносимость используемых анальгетиков.
4) Паралич.
5) Гипотензия на фоне введения анальгетиков в эпидуральное пространство.
При выборе анестезиологического пособия для животных мы стараемся использовать наиболее сохранные схемы. ЭА при отсутствии показаний к ее применению, описанных выше, значительно снижает степень анестезиологического риска ввиду возможности использования не тотального внутривенного наркоза, а седативных миорелаксирующих препаратов и их комбинаций. После такой схемы дачи анестезии питомцы в большинстве своем быстро выходят из состояния наркоза и в дальнейшем не имеют связанных с ним осложнений. Не стоит забывать, что выбор схемы анестезии зависит от состояния здоровья вашей кошки или собаки и выбирается индивидуально после осмотра ветеринарным врачом-анестезиологом и проведения необходимой диагностики.
