Камни в мочевом пузыре у собак
Что такое мочекаменная болезнь?
Мочекаменная болезнь — это заболевание мочевыводящих путей, при котором в них образуются кристаллы или камни, которые вызывают раздражение, боль и могут привести к закупорке мочевыводящих путей.
Что такое камни в мочевом пузыре?
Камни в мочевом пузыре, известные также как уролиты, представляют собой скопления минеральных кристаллов, которые объединяются, образуя камень. Реже камни могут образовываться в почках. Уровень pH мочи собаки влияет на развитие кристаллов, которые приводят к образованию камней в мочевом пузыре. Самым распространенным является струвитный камень, который обычно образуется в щелочной моче. Другие типы камней развиваются в более кислой моче.
Что является причиной образования камней в мочевом пузыре?
Хотя единой причины развития мочекаменной болезни или заболевания мочевыводящих путей не существует, ветеринарные специалисты признают, что есть обстоятельства, способствующие развитию этого заболевания. Обратите внимание на факторы, которые повышают риск развития мочекаменной болезни у вашей собаки:
Возраст. Собаки в возрасте от 2 до 10 лет наиболее уязвимы.
Пол. Заболевание встречается с одинаковой частотой как у самцов, так и у самок, но у самцов риск возникновения опасной для жизни непроходимости уретры из-за кристаллов или камней значительно выше.
Инфекция. Бактериальная инфекция мочевого пузыря, вызывающая ощелачивание мочи, является основной причиной образования струвитных кристаллов.
Корм. Вам уже наверняка известно, что корм, которым питается ваша собака, имеет чрезвычайно важное значение для поддержания ее здоровья. Неподходящий корм может вызвать мочекаменную болезнь. Высокий уровень определенных минералов в кормах для собак увеличивает вероятность образования кристаллов в моче. Магний и фосфаты являются минеральными компонентами наиболее распространенного кристаллического струвита. Не давайте собаке корм с чрезмерным содержанием этих минералов. Корм, которым питается собака, также влияет на кислотность мочи (pH). Он может стимулировать формирование камней, поэтому важно обеспечивать собаку кормом, который поможет поддерживать здоровье ее мочевого пузыря.
Недостаточное потребление воды. Недостаточное количество воды делает мочу более концентрированной, что повышает вероятность образования камней.
Предрасположенность породы. Собаки мелких пород более уязвимы, нежели крупных. Кроме того, некоторые породы, такие как шнауцеры, далматины, йоркширские терьеры и бульдоги, больше других имеют склонность к образованию камней в мочевом пузыре.
Другими обусловливающими факторами могут стать отсутствие физической активности, неспособность часто мочиться (характерно для домашних собак, содержащихся взаперти) или снижение потребления воды.
Есть ли у моей собаки заболевание мочевыделительной системы или камни в мочевом пузыре?
Когда собака страдает заболеванием мочевыделительной системы, она чувствует себя дискомфортно. Если вы заметите любой из нижеследующих наиболее часто встречающихся симптомов болезни, немедленно свяжитесь с ветеринарным врачом для полного обследования питомца.
ВАЖНО. Если вы заметили, что мочеиспусканию собаки что-то препятствует, возможной причиной может быть закупорка мочевыводящих путей. Немедленно обратитесь к ветеринарному врачу, так как это состояние может быть опасным для жизни животного.
Лечение: важность питания
Корм, которым питается ваша собака, имеет большое значение для ее здоровья и благополучия. Сбалансированное питание является неотъемлемой частью активного и здорового образа жизни питомца. Если у вашей собаки обнаружили камни в мочевом пузыре, вопрос использования подходящего корма стоит еще более остро. Между кормами, богатыми магнием, фосфором, белком и кальцием, и образованием камней есть прямая связь. Ветеринарные врачи считают, что потребление собакой кормов с ограниченным количеством этих минералов может способствовать растворению некоторых видов камней, образовавшихся в мочевыводящих путях. За точным диагнозом и способами лечения обращайтесь к ветеринарному врачу. Также попросите его порекомендовать вам лучший корм для поддержания здоровья мочевыводящих путей вашей собаки.
И помните: у любой собаки, которую лечили от заболеваний мочевыводящих путей, есть риск рецидива. Поэтому важно продолжать придерживаться диетического питания и внимательно следить за повторным появлением симптомов.
Цистит наступает
Поделиться:
Весна — время возрождения, но наряду с первоцветами просыпаются и болезни. И почётное место среди распространённых сезонных недугов занимает воспаление мочевого пузыря.
«Слабый» пол
Каждая десятая женщина как минимум один раз в год обнаруживает симптомы воспаления мочевого пузыря. Обычно болезнь возникает внезапно: на фоне полного здоровья появляются жжение и боль при мочеиспускании, которым сопутствуют частые и практически безуспешные позывы. К проявлениям цистита могут присоединяться боли в спине, нижней части живота, изредка — повышение температуры. Иногда в моче появляется кровь. Симптомы могут варьироваться от довольно терпимых до мучительных, приносящих реальные страдания.
Как правило, воспалительный процесс развивается вследствие бактериальной инфекции.
В 80–85 % случаев циститом мы обязаны «родному» микроорганизму, населяющему толстый кишечник, — кишечной палочке. При благоприятном стечении обстоятельств микроб без проблем «переселяется» с постоянного места жительства в мочевой пузырь. «Входными воротами» для бактерии становится уретра, которая не является в женском организме особым препятствием для проникновения микроорганизмов: она имеет «удобную» для них ширину и длину.
Мужчинам в этом плане повезло гораздо больше: у них уретра в несколько раз длиннее, чем у женщин, и гораздо уже, поэтому цистит чаще всего обходит их стороной. А вот женщин он не щадит, особенно если они находятся под «ударом» неблагоприятных факторов, среди которых и весенняя непогода.
Короткие юбки и другие неприятности
Знаменитые мамины «Не сиди на холодном!» и «Надень брюки, простынешь» не лишены здравого смысла. Один из факторов риска, служащий спусковым крючком для цистита, — переохлаждение. На его фоне снижаются защитные силы организма, и обычно безвредные условно-патогенные микроорганизмы вдруг «перекрашиваются» в болезнетворные.
Угрожает риск и молодым сексуально активным барышням: в минуты страсти в женскую уретру запросто могут проникнуть и кишечные палочки, и бактерии – обитатели влагалища, и представители флоры партнёра. Вероятность развития инфекции повышаются при использовании презерватива или местных контрацептивов, оказывающих спермицидное действие. Связь между воспалением мочевого пузыря и высокой сексуальной активностью женщины настолько тесна, что цистит иногда называют «болезнью медового месяца»!
Среди факторов риска цистита также и снижение уровня женских половых гормонов во время и после менопаузы, мочекаменная болезнь, беременность, сахарный диабет. Все эти физиологические состояния и заболевания резко увеличивают вероятность развития цистита, который очень важно лечить своевременно и правильно. В противном случае увеличивается вероятность перехода болезни в хроническую форму, которая серьёзно снижает качество жизни и доставляет массу проблем. И первый шаг на пути к такому сценарию – попытка справиться с циститом «дедовскими» методами.
Лечить быстро и правильно
«Подумаешь, цистит. Посиди в тёплой ванной, и всё как рукой снимет» – эта популярная рекомендация, как и советы приложить грелку и согреть низ живота, безусловно, помогают облегчить состояние при цистите. Однако они никак не влияют на жизнедеятельность микроорганизмов, которые играют главные роли в патогенезе заболевания. В этом опасность лечения теплом: оно может создать ложную картину благополучия, в то время как в организме продолжает бушевать инфекция.
А чтобы справиться с ней, нужно обратиться к врачу, который выпишет антимикробные препараты – антибиотики или уроантисептики. При приёме внутрь они вызывают гибель микроорганизмов, «хозяйничающих» в мочевом пузыре. Если лекарство подобрано правильно, уже через несколько часов после применения первой дозы наступает облегчение, и жизнь снова начинает играть красками.
Важно понимать, что для победы над циститом следует не только вовремя обратиться к врачу, но и выполнять все его рекомендации, соблюдая дозировку и курс лечения, даже если симптомы уже исчезли. Чтобы преодолеть соблазн преждевременно остановить лечение, хорошо бы помнить о том, что у каждой четвёртой женщины после первого эпизода цистита развивается рецидив. Реальная возможность предотвратить его – провести полный курс лечения и, конечно, беречь себя.
Жить без цистита
Корректная профилактика воспаления мочевого пузыря может также значительно уменьшать риск повторных случаев заболевания. И нужно-то для этого не так много:
Целебные свойства клюквенного морса обусловлены содержащимися в ягодах веществами, которые предотвращают «прилипание» бактерий к стенкам мочевого пузыря. Именно поэтому в состав многих препаратов, помогающих при цистите, входит экстракт клюквы. Кстати, пить соки и морсы из ягоды полезно как во время ремиссии, чтобы предупредить рецидивы цистита, так и в составе комплексного лечения острой формы заболевания – безусловно, в качестве дополнительного компонента, не заменяющего основной препарат – антибиотик, который и должен поставить жирную точку в этой женской драме.
Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист
СИНУЛОКС инструкция по применению
Активные вещества
Лекарственная форма
Форма выпуска, состав и упаковка
Таблетки розового цвета, с разделительной бороздкой на одной стороне и надписью «Synulox», выгравированной с другой.
| 1 таб. | |
| амоксициллина тригидрат | 40 мг |
| клавулановая кислота (в форме натриевой соли) | 10 мг |
Вспомогательные вещества: эритрозин (Е127), магния стеарат, натрия гликолат (тип А), кремний коллоидный безводный, дрожжи сухие, целлюлоза микрокристаллическая.
Расфасованы в блистеры по 10 таблеток, которые уложены в картонные коробки по 1 или 10 блистеров.
Каждую коробку маркируют с указанием названия, назначения и способа применения лекарственного средства, наименования и содержания действующих веществ, количества таблеток в коробке, наименования организации-производителя, ее адреса и товарного знака, надписи «Для животных», даты изготовления, номера государственной регистрации, информации о подтверждении соответствия, номера серии, срока годности, условий хранения и снабжают инструкцией по применению на русском языке.
Свидетельство о регистрации № ПВИ-2-1.3/01344 от 07.07.09
Фармакологические (биологические) свойства и эффекты
Антибиотик группы пенициллина. Комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты обладает широким спектром антибактериального действия в отношении большинства грамположительных бактерий, в т.ч. Staphylococcus spp. (включая штаммы продуцирующие β-лактамазу), Corynebacteria spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., и грамотрицательных бактерий, в т.ч. Escherichia coli (включая штаммы продуцирующие β-лактамазу), Salmonella spp. (включая штаммы продуцирующие β-лактамазу), Bordetella bronchiseptica, Proteus spp., Pasteurella spp., Klebsiella spp., Fusobacterium necrophorum, Campylobacter spp.
Показания к применению препарата СИНУЛОКС
Для лечения инфекционных заболеваний бактериальной этиологии у собак и кошек:
Порядок применения
Препарат назначают внутрь. Синулокс задают кошкам и собакам с руки или в смеси с кормом. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата.
Препарат назначают в дозе 12.5 мг/кг живой массы 2 раза/сут.
| Масса животного (кг) | Количество таблеток на 1 животное 2 раза/сут | ||
| таблетки 50 мг ( шт.) | таблетки 250 мг ( шт.) | таблетки 500 мг (шт.) | |
| менее 1 | 0.5 | — | — |
| 1-2 | 0.5 | — | — |
| 3-5 | 1 | — | — |
| 6-9 | 2 | — | — |
| 10-13 | 3 | — | — |
| 14-18 | 4 | — | — |
| 19-25 | — | 1 | 0.5 |
| 26-35 | — | 1.5 | 0.75 |
| 36-50 | — | 2 | 1 |
| более 50 | — | 3 | 1.5 |
В случае, если заболевание трудно поддается лечению, особенно респираторные инфекции, следует увеличить дозу Синулокса до 25 мг/кг массы животного 2 раза/сут.
Побочные эффекты
При применении препарата в соответствии с инструкцией побочные эффекты отсутствуют.
В редких случаях: проявления аллергических реакций.
Противопоказания к применению препарата СИНУЛОКС
Особые указания и меры личной профилактики
При применении Синулокса следует соблюдать общие правила личной гигиены и техники безопасности, предусмотренные при работе с лекарственными средствами. После работы с лекарственным средством следует тщательно вымыть руки теплой водой с мылом. Запрещается во время работы принимать пищу и воду.
Условия хранения СИНУЛОКС
Препарат следует хранить в заводской упаковке, отдельно от пищевых продуктов и кормов, в сухом, защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 0° до 25°С.
Почечная колика
Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия
Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника.
При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис.).
 |
| Рисунок. Патогенез почечной колики |
Самой частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь, болевой синдром возникает при движении почечного камня по мочевым путям и обтурации просвета мочеточника конкрементом.
Другие причины почечной колики:
Факторы риска мочекаменной болезни:
Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.
Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).
Характерна дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание).
Колика может сопровождаться:
Боль, особенно в первые 1,5–2,0 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.
У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.
Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.
Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:
При диагностике задаются следующие обязательные вопросы.
К диагностическим мероприятиям относятся:
– поколачивание по пояснице — симптом Пастернацкого (считается положительным при выявлении болезненности на стороне поражения); постукивание следует проводить крайне осторожно — во избежание разрыва почки;
— пальпация поясничной области — отмечается болезненность на стороне поражения;
Лечение на догоспитальном этапе
Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят сначала экстренные лечебные мероприятия, а затем срочно госпитализируют больного.
– препарат выбора — ревалгин (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят внутривенно медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 16 мин). Расчет дозы для детей:
3–11 мес (5–8 кг) — только внутримышечно 0,1-0,2 мл;
1–2 года (9–15 кг) — внутривенно 0,1–0,2 мл или внутримышечно 0,2–0,3 мл;
3–4 года (16–23 кг) — внутривенно 0,2–0,3 или внутримышечно 0,3–0,4 мл;
5–7 лет (24–30 кг) — внутривенно 0,3–0,4 мл;
8–12 лет (31–45 кг) — внутривенно 0,5–0,6 мл;
12–15 лет — внутривенно 0,8–1 мл.
Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения препаратом не рекомендуется принимать этанол.
– кеторолак (кеторол) внутривенно 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); или
– спазмолитик дротаверин — вводится внутривенно медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустимо в качестве спазмолитика использовать нитроглицерин под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки; 400 мкг или 1 доза спрея).
Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:
Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.
Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара.
Допустимо проводить амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:
Рекомендации пациентам, оставленным дома
Больным следует соблюдать следующие рекомендации:
Всем больным, которым разрешено амбулаторное лечение, рекомендуется обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины развития почечной колики. Нередко подобные пациенты нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.
Следует избегать следующих часто встречающихся ошибок:
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. В. Дадыкина, кандидат медицинских наук
М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, РГМУ, ЦПК и ППС НижГМА, Москва, Нижний Новгород
Современный подход к лечению уратного нефролитиаза
Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в современной урологии. Уратный уролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы значительно выросла
Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в современной урологии. Уратный уролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы значительно выросла — с 5–10% в 50-е годы прошлого столетия до 20–30% в настоящее время, что связано с возрастающим воздействием ряда экологических факторов, приводящих к накоплению в организме избытка свинца, а также увеличением употребления алкоголя.
Этиопатогенез уратного литиаза наиболее изучен и связан со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы врожденного или приобретенного характера. Биохимическими основами нарушения пуринового обмена являются гиперурикемия и гиперурикурия, приводящие к образованию камней, состоящих из мочевой кислоты, а также натриевых, аммониевых и кальциевых (очень редко) солей этой кислоты. Процесс образования камня проходит ряд стадий — от насыщения и перенасыщения мочи солями и далее к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда механизмы ингибирования роста кристаллов неэффективны или отсутствуют.
Гиперурикурия создает предпосылки для кристаллизации мочевой кислоты, главным образом в области терминального отдела нефрона и на вершине почечного сосочка, по типу бляшек Рандала. Кристаллы мочевой кислоты могут также приводить к развитию асептического некроза эпителия канальцев, который, отторгаясь, в условиях гиперурикемии может стать ядром будущего конкремента. Гиперурикемия ведет к скоплению кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани почки и вызывает интерстициальный нефрит либо ранние изменения мелких почечных сосудов с развитием артериальной гипертонии.
Генез уратного нефролитиаза имеет как общие для камнеобразования причины, так и характерную только для него особенность, заключающуюся в том, что для образования уратного камня необходима высокая кислотность мочи, так как мочевая кислота растворяется только в слабокислой и щелочной средах. При рН мочи выше 6,5 кристаллизации мочевой кислоты не происходит, и она выделяется в растворенном состоянии, снижение рН мочи менее 5,5 ведет к перенасыщению мочи кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня.
Повышение концентрации мочевой кислоты в крови связано с избыточным питанием (особенно с увеличением в рационе доли пищи, богатой белком), длительным голоданием, гиподинамией, частым употреблением алкоголя и кофеина, приемом некоторых лекарственных средств: слабительных и мочегонных препаратов, антибиотиков, кортикостероидных гормонов. При некоторых онкологических заболеванях и злокачественных болезнях крови также может развиваться гиперурикемия.
Попытки объяснить развитие мочекаменной болезни какой-либо одной причиной ни к чему не привели, поэтому в каждом конкретном случае необходимо, прежде чем назначить лечение, провести обследование с целью выяснения всех возможных причин развития болезни у данного больного.
Обследование больных предполагает сбор анамнестических данных, лабораторное (с обязательным исследованием уровня кальция и мочевой кислоты в крови, экскреции кальция, оксалатов, фосфатов, мочевой кислоты), ультразвуковое, рентгенологическое (обзорная и экскреторная урография) обследование, а также бактериологический анализ мочи. Дополнительная информация может быть получена при спиральной компьютерной томографии с болюсным введением рентгеноконтрастного вещества или магниторезонансной томографии. При подготовке к операции необходима также консультация терапевта, анестезиолога, а при наличии показаний — и других специалистов. После самостоятельного отхождения или удаления камня тем или иным способом проводят исследование химического состава конкрементов.
По результатам обследования выявляются различные варианты нарушения пуринового обмена: повышение как уровня мочевой кислоты в крови, так и ее суточной экскреции в среднем у 25% пациентов; повышение уровня мочевой кислоты в крови при нормальной суточной экскреции у 20% пациентов; нормальное содержание мочевой кислоты в крови при повышенной суточной экскреции у 15% пациентов.
У остальных пациентов содержание мочевой кислоты в крови и ее суточная экскреция могут быть нормальными, несмотря на уратный состав конкрементов.
Более 50% больных с уратным нефролитиазом принадлежат к возрастной категории от 50 лет и старше и имеют различные сопутствующие заболевания (ожирение, ИБС, артериальную гипертонию, сахарный диабет, подагру и др.), которые оказывают влияние на выбор метода лечения и обусловливают необходимость проведения у них дополнительной предоперационной подготовки.
Современная медицина располагает целым арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уратного уролитиаза. Выбор способа лечения определяется количеством конкрементов, локализацией камней, их величиной и формой, сроками заболевания, наличием сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, функциональной способностью почки, наличием сопутствующих заболеваний, общим состоянием пациента, анатомией верхних мочевых путей и другими особенностями. Важно заметить, что лечение проводится как по экстренным, так и по плановым показаниям.
Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов. Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном эти операции выполняются в экстренных ситуациях при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания. В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.).
В последние десятилетия с открытыми операциями по поводу нефролитиаза конкурируют лапароскопическое удаление камней и ретроперитонеальная пиелолитотомия (эндоскопическое удаления камня перкутанным забрюшинным доступом).
Основными же вмешательствами с целью удаления уратных камней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), которые могут комбинироваться и сочетаться с литолитической терапией.
Внедрение в практику перкутанной нефростомии возродило интерес к местному литолизу, под которым подразумевают прямое подведение к камню растворяющего препарата. Оптимальный литолитический эффект может быть достигнут при камнях из мочевой кислоты и струвита. Метод может сочетаться с чрескожным удалением камня или ДЛТ.
Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в «эпоху ДЛТ» используется для решения сложных клинических случаев уратного нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия») метода при лечении крупных, множественных камней, камней в аномальных, неоднократно оперированных почках, в единственной почке, двусторонних камнях, а также при удалении коралловидных камней.
ДЛТ успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 2,5 см. Однако если при относительно небольших камнях (до 1,5 см максимального линейного размера) она показана в виде монотерапии, то при более крупных конкрементах ее необходимо сочетать с катетеризацией почки, установкой внутреннего стента или реже чрескожной пункционной нефростомы (ЧПНС).
При ДЛТ происходит лишь разрушение камня. Наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов после дробления, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования почки, используемыми в послеоперационный период в случае ДЛТ при обструкции мочеточника или атаке пиелонефрита, также являются ЧПНС под ультразвуковым наведением, установка внутреннего стента, катетеризация почки.
В настоящее время ДЛТ является методом выбора при лечении больных с различными клиническими формами уратного нефролитиаза, не поддавшегося литолизу. Прибегать к альтернативным методам лечения (эндоскопическим или открытым операциям) следует лишь при противопоказаниях или прогностической неэффективности. Особенно возрастает значение ДЛТ у пациентов старшего возраста с уратным нефролитиазом, так как комплексная оценка инвазивности, клинической эффективности и влияния на качество жизни всех современных методов лечения у пожилых людей позволяет рассматривать ДЛТ в качестве метода выбора при размере камня до 2,5 см. Внедрение ДЛТ, бесспорно, значительно изменило подход к удалению мочевых камней. Однако именно при уратных камнях внедрение этого метода до настоящего времени сопряжено с определенными трудностями, поскольку визуализация, а следовательно, и проведение сеанса ДЛТ в виде монотерапии при мочекислых камнях возможно только под ультразвуковым наведением. Так как ультразвуковое наведение и дробление уратных камней ограничены их локализацией в почке, прилоханочном и предпузырном отделах мочеточника, после дробления наиболее часто применяется эндоскопическая контактная литотрипсия фрагментов и «каменных дорожек», вызвавших окклюзию в средних отделах мочеточника, в связи с тем, что их визуализация ультразвуком и проведение ДЛТ невозможны. Именно поэтому все чаще появляются работы, авторы которых рекомендуют осуществлять ДЛТ и литолитическую терапию на фоне установки внутреннего стента в предоперационном периоде.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию при уратном литиазе следует проводить под ультразвуковым наведением. Как альтернативный метод, особенно при обструкции мочеточника в послеоперационном периоде ДЛТ, может быть использовано рентгеновское наведение с применением следующих методик: введение внутривенно рентгеноконтрастного вещества перед ДЛТ, при условии «заполнения» контрастным веществом лоханки почки, указывающим на место расположения «каменной дорожки» в мочеточнике; ретроградное введение катетера до камня в мочеточнике или лоханке с введением рентгеноконтрастного вещества в полостную систему почки; антеградное введение контраста через нефростомический дренаж при условии отсутствия внутреннего или наружного стента, мочеточникового катетера.
Наш опыт применения ДЛТ для лечения больных уратным нефролитиазом свидетельствует о том, что при камнях с максимальным линейным размером более 1,5 см (особенно более 2 см) ДЛТ дает лучшие результаты в условиях дренирования почки, которое предпочтительнее осуществлять путем установки внутреннего стента, так как это существенно снижает частоту послеоперационных осложнений. ДЛТ мочекислых камней в виде монотерапии можно проводить при относительно небольших размерах камня — до 1,5 см. Литолитическая терапия цитратными смесями, проводимая в течение 1 мес и не позволившая добиться растворения конкремента при последующем проведении ДЛТ, существенно улучшает результаты лечения (уменьшается количество осложнений и сроки освобождения почки от фрагментов камня). Назначение цитратных смесей может быть рекомендовано в качестве предоперационной подготовки при крупных уратных камнях почки — более 1,5 см.
Однако «золотым стандартом» лечения уратных камней следует признать пероральный прием цитратных смесей, обеспечивающих дозозависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови. При сопутствующей гиперурикемии лечение необходимо дополнять приемом урикостатиков с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови. Суточная доза цитратных смесей подбирается индивидуально в пределах 6–18 г, равномерно распределенных в течение дня на 2–3 приема для поддержания рН мочи на уровне 6,2–6,8, причем она не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрокарбоната в крови. Механизм действия цитратных смесей базируется на уменьшении процессов кристаллизации в моче и связывании ионов кальция от желудочно-кишечного тракта до мочевых путей, где этот эффект проявляется максимально в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.
В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно данных об эффективности литолитической терапии уратных камней. Следует отметить что при лечении крупных уратных камней эффективность литолитической терапии уратных камней значительно повышается после их фрагментации методом ДЛТ, так как после дробления в сотни раз возрастает площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня.
Кроме того, с литокинетической целью консервативная терапия при уратном литиазе может включать назначение спазмолитиков, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.
Литолитическая терапия уратного нефролитиаза должна быть комплексной и направленной на снижение содержания мочевой кислоты во внеклеточном пространстве. С этой целью применяют препараты, оказывающие урикостатическое действие и мочегонные сборы, в том числе официнальные. Пациентам назначается диета с ограничением продуктов, богатых белком. Литолиз уратных камней проводят под ультразвуковым контролем. Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, — растворяются хуже. Камни, состоящие из урата аммония, практически не растворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).
В целом при правильном проведении больным литолитической терапии удается растворить до 60% всех камней, а в 40% случаев приходиться прибегать к альтернативным методам удаления камней из почек, и в первую очередь к ДЛТ, абсолютными показаниями к которой являются: уратный конкремент, при котором не удается добиться оптимального значения pH или отсутствует эффект от длительно проводимой терапии; конкремент, вызвавший окклюзию лоханочного-мочеточникового сегмента и атаку острого пиелонефрита; камень почки, нарушающий пассаж мочи и вызывающий выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы; частая макрогематурия; боли, лишающие больного трудоспособности.
Относительным противопоказанием к ДЛТ уратных камней является сочетание уролитиаза с активной стадией хронического пиелонефрита и постоянные ноющие боли в поясничной области. К относительным противопоказаниям можно отнести и такие клинические ситуации, как непереносимость внутреннего катетера типа стента (дизурию, гематурию, пузырно-почечный рефлюкс).
Таким образом, существующие в настоящее время методы лечения уратного нефролитиаза позволяют в основном решить проблему удаления уратных камней почки, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достигать результата со значительно меньшим риском для пораженного органа и организма больного в целом.
Следует отметить, что больным уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена после удаления камня необходимо диспансерное наблюдение и проведение терапии, направленной на профилактику рецидива заболевания.
Таким образом, уратный уролитиаз является одним из наиболее сложных видов мочекаменной болезни; при этом заболевании возможно успешное применение консервативной терапии (литолиз). Разработаны показания к оперативному лечению. ДЛТ в виде монотерапии является максимально благоприятным способом оперативного лечения уратных камней до 1,5 см; ДЛТ у больных уратным нефролитиазом с камнями более 1,5 см дает оптимальные результаты в условиях дренирования почки, которое предпочтительнее осуществлять путем установки внутреннего стента, так как это существенно снижает частоту послеоперационных осложнений. При уратных камнях более 1,5 см литолитическая терапия цитратными смесями в качестве предоперационной подготовки в течение 1 мес до ДЛТ также повышает ее эффективность; после проведения ДЛТ уратных камней любого размера литолитическая терапия существенно повышает эффективность лечения уратного литиаза, увеличивая площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня; комбинированное применение перкутанной хирургии и ДЛТ также максимально оптимизируют освобождение почки от фрагментов камня при наиболее тяжелых формах этого заболевания (крупных камнях и коралловидном нефролитиазе), тем самым повышая эффективность лечения. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время выполняются редко и производятся в основном по экстренным показаниям либо при неэффективности остальных методов лечения.
Литература
Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ
Д. А. Бешлиев, доктор медицинских наук
Р. И. Багиров
К. А. Байбарин, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва
