HIPEC. Годы жизни вместо месяцев при злокачественных опухолях брюшной полости
Рекомендации:
Многие злокачественные опухоли распространяют метастазы на брюшину — тонкую «оболочку», которой покрыты внутренние органы и стенки брюшной полости. Называется это явление (от лат. peritoneum — брюшина) перитонеальный карциноматоз (канцероматоз — не всеми признаваемый, но общепринятый синоним, который мы тоже употребляем). Просовидные (мелкие, как пшено) метастазы рассеяны по всей поверхности брюшины.
Это случается в 50% случаев в абдоминальной онкологии (опухоли ЖКТ или репродуктивных органов). Напомним, колоректальный рак (толстой и прямой кишки) и рак желудка находятся на 2 и 3 месте по количеству смертей среди всех онкозаболеваний.
Средняя продолжительность жизни при карциноматозе брюшины без лечения — от 1,5 до 6 месяцев. Лечить же таких больных еще совсем недавно было нечем. Ни хирургия, ни химиотерапия не справлялись. Пациентов признавали инкурабельными (неизлечимыми). Показатель выживаемости в начале был практически равен 0.
Но последние 20 лет активно развивается методика лечения перитонеального канцероматоза с применением HIPEC (англ. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) — гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Методика дает отличные результаты: увеличивает выживаемость до 40–50%, а иногда дает полное излечение.
В Россию методика HIPEC пришла с сильным опозданием. Кроме нашей «Медицины 24/7» ее до сих пор применяют в считанном количестве клиник даже в Москве, а в регионах это совсем редкий случай. Лечение, которое успешно используется в мире более 20 лет, пациентам в России почти не доступно. Причина — высокая стоимость расходных материалов.
Самое плохое — даже многие врачи не знают, что при канцероматозе существует способ продлить жизнь. Поэтому сегодня мы расскажем про HIPEC подробно: кому это поможет, какие дает результаты и сколько стоит.
Что такое HIPEC
Суть методики HIPEC — в том, что сразу после циторедуктивной ( направленной на удаление опухолевых клеток) операции на брюшине и органах брюшной полости, пациенту в течение 60–90 минут проводят перфузию — «промывают» брюшную полость концентрированным раствором химиопрепарата, нагретым до 42–43 °C.
Цель — уничтожить максимум опухолевых клеток, которые неизбежно останутся даже после самого тщательного хирургического удаления очагов и спровоцируют рецидив.
Свойства, которые делают HIPEC действительно уникальной методикой, мы разъясним чуть ниже, а сначала определимся, при каких диагнозах она может помочь и почему она иногда оказывается единственным способом продлить жизнь человеку на последних стадиях рака.
При каких опухолях образуется канцероматоз брюшины, и почему он так опасен
В брюшную полость распространяются многие из часто встречающихся видов рака.
Все эти злокачественные новообразования распространяют раковые клетки либо когда первичная опухоль физически прорастает в брюшную полость, либо вместе с током крови и лимфы — иногда это происходит во время хирургических операций по поводу первичных опухолей.
Оставьте свой номер телефона
Развитие канцероматоза при колоректальном раке: из прямой кишки в брюшную полость
Стоит раковым клеткам попасть в полость, ограниченную брюшиной — они, скорее всего, дадут начало вторичным опухолям, метастазам. Перитонеальная ткань — богатый источник факторов роста и комфортная среда для их развития. Микроскопические метастазы распространяются по поверхности брюшины, поражают внутренние органы.
Метастазы нарушают кровоток и лимфоток, лишают внутренние органы питания и пространства, зачастую становятся причиной непроходимостей (например, кишечной, или сдавливают мочеточники). Кроме того, это провоцирует асцит — выпот и скопление жидкости в брюшной полости — наиболее распространенный симптом при канцероматозе.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости
Застой крови и лимфы, интоксикация, сдавление внутренних органов метастазами и/или скопившейся жидкостью при асците — это причины, почему пациенты с канцероматозом без лечения не проживают и года.
Другие методы лечения в таких случаях — не работают
На протяжении почти всей истории онкологии считалось, что перитонеальный карциноматоз и опухоли брюшины не поддаются никакому из существующих видов лечения.
Лучевая терапия в лечении канцероматоза не применяется, поскольку высокие дозы облучения такой обширной области живота опасны для пациента еще более серьезными осложнениями.
Хирургическое лечение малоэффективно, метастазы на поверхности брюшины могут быть микроскопического размера, либо расположены в недоступных местах, и врач не видит их во время операции. А для быстрого рецидива канцероматоза достаточно и единичных раковых клеток, оставшихся в полости брюшины.
Вводить химиотерапию в более высоких дозах, чтобы повысить концентрацию препаратов в перитонеальной области — невозможно, это может необратимо навредить остальным органам и тканям, до которых доберется перенасыщенный химиопрепаратом кровоток.
Поэтому долгое время считалось, что пациенты с карциноматозом брюшины — неизлечимы. И до сих пор многие врачи — кстати, в разных странах — придерживаются того же мнения. Среди наших пациентов часто бывают те, кого «выписали» из больницы, потому что «канцероматоз нечем лечить». Когда они приходят к нам и узнают про возможность лечения с помощью HIPEC — оказывается, что о такой методике они слышат впервые.
Во второй половине 20 века появились первые работы, рассказывающие о возможностях применения внутрибрюшинной химиотерапии. Последние 20 лет это направление активно развивается, а создал его еще в годах XX века американский Пол Шугабейкер — он первым придумал совместить циторедуктивную операцию с горячей химиотерапией, вводимой непосредственно в брюшную полость. И это дало результат
HIPEC — в чем секрет эффективности
5 параметров, определяющих результативность HIPEC
В названии «гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия» важны оба прилагательных.
Гипертермия — это повышение температуры.
Высокая температура сама по себе способна вызывать повреждение и гибель опухолевых клеток. К тому же, делает их более уязвимыми для действия химиопрепаратов: усиливает проницаемость клеточных мембран.
Причем чувствительность увеличивается избирательно — опухолевые клетки начинают гибнуть при температуре 40 °C, а здоровые — сохраняются до 44°C. В условиях гипертермии особенности опухолевых тканей (иное кровоснабжение, степень оксигенации, особенности репарации ДНК) становятся для них не преимуществом, а слабым местом.
Кроме того, повышение температуры обычно вызывает иммунную реакцию: растет количество лимфоцитов — клеток иммунитета, способных уничтожать опухолевые клетки. В плазме крови увеличивается уровень интерлейкинов, интерферонов, факторов некроза опухоли Все они имеют собственную противоопухолевую активность и дополнительно способны усиливать эффект некоторых химиопрепаратов.
Внутри брюшины — химиотерапия работает лучше. Для HIPEC используются стандартные химиопрепараты, но их локальное применение при перитонеальном карциноматозе — куда эффективнее.
, химиотерапия контактирует непосредственно с опухолевыми очагами. Локальное прямое воздействие — сильнее, чем через кровоток при внутривенной химиотерапии.
, через брюшину препараты практически не «просачиваются» в общий кровоток.
Это позволяет использовать при HIPEC концентрации химиопрепаратов в 20, 50, а иногда и в 100 раз больше, чем при системной химиотерапии — раковые клетки внутри брюшной полости получают смертельные дозы, а весь организм практически не страдает от побочных эффектов.
Как все происходит
Процедура HIPEC — это, строго говоря, вторая половина целого комплекса мероприятий. Без циторедуктивной хирургической операции HIPEC может проводиться в считанном количестве случаев по особым показаниям. Обычно, процедура — продолжение хирургической операции, которое дает серьезное улучшение прогноза выживаемости.
Вместе с удалением опухолевых очагов, все вмешательство занимает от 6 до 18 часов. Процесс можно разделить на 4 этапа.
1) Ревизия брюшной полости. Проводится она для того, чтобы понять, показано ли лечение с помощью HIPEC для этого пациента, принесет ли оно увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Во время ревизии хирург внимательно осматривает брюшную полость и определяет перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index — PCI).
Разделение брюшной полости на участки для определения PCI
Баллы суммируются по всем квадрантам — это и есть значение PCI. Чем больше баллов — тем хуже прогноз. Если PCI выше критического (принимая во внимание тип опухоли и состояние пациента) — то и операцию, и процедуру HIPEC могут признать нецелесообразными.
Проводят ревизию интраоперационно, непосредственно перед проведением основной операции. В некоторых случаях ее можно провести в виде отдельной диагностической лапароскопической операции — малотравматичной, через небольшие проколы в стенке живота.
2) Циторедуктивная операция. Если по результатам ревизии PCI оценен как удовлетворительный, то хирург приступает к удалению всех видимых и пальпируемых (те, что чувствуются наощупь) опухолевых узлов.
Удаляют отдельные участки брюшины, орган, в котором находится первичная опухоль, соседние внутренние органы или их части, если они тоже поражены метастазами. Часто это участки кишечника, селезенка, желчный пузырь.
У нас в «Медицине 24/7» хирурги могут провести у стола на этом этапе и 6, и 9 часов, потому что понимают — от того, как тщательно они выполнят свою работу, зависит то, как эффективно будет и дальнейшая процедура HIPEC. А значит и то, насколько дольше проживет пациент.
3) Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Собственно, HIPEC. В брюшную полость вводят катетеры и температурные датчики, соединенные со специальным аппаратом и емкостью с раствором химиопрепарата. Эта перфузионная система (под контролем врачей, конечно) поддерживает заданную температуру и давление циркулирующей жидкости. Раствор химиопрепарата в течение 60–90 минут циркулирует в брюшной полости пациента.
За это время он и чисто механически «вымывает» все сгустки крови и лимфы, на которых опухолевые клетки могли закрепиться. Горячий химиотерапевтический препарат глубоко действует на ткани, где могли остаться невидимые для хирурга и уничтожает эти зарождающиеся опухоли до того, как они успеют развиться. Кроме того, химиопрепарат активно проникает в лимфоузлы, которых множество в брюшной полости, что препятствует дальнейшему распространению метастазов по организму.
После процедуры препарат удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором, удаляют датчики и катетеры.
Схема проведения HIPEC
4) Реконструктивная операция. Если удалены части кишечника, хирург восстанавливает непрерывность кишки — формирует анастомоз, выводит верхний конец толстой/тонкой/слепой кишки на поверхность живота для отхождения каловых масс.
В среднем, в клинике пациент проводит 2–4 недели. Через 2–3 недели после операции проводится контрольное обследование. Его необходимо повторять через 3 месяца, и постепенно частоту проверок снижают до 1 раза в год.
В этом видео наши коллеги проводят процедуру HIPEC пациентке с раком яичников.
