Биохимический рецидив рака предстательной железы после радикального лечения
 | Всеволод Борисович Матвеев Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН vsevolodmatveev@mail.ru |
 | Мария Игоревна Волкова Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН mivolkova@rambler.ru |
Широкое внедрение оценки простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику привело к «миграции» стадии рака предстательной железы (РПЖ) в сторону локализованных форм заболевания и закономерному увеличению доли радикальных методов терапии данной группы больных. В течение 10 лет после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной и внутритканевой лучевой терапии (ЛТ) или аблации у 27–53% пациентов развивается рецидив опухоли, по поводу которого в 16–53% случаев проводится лечение 2-й линии.
В 1999 г. в исследовании C.R. Pound было показано, что ни у одного больного рецидивы не диагностируются без сопутствующего повышения ПСА. С тех пор изолированное повышение этого маркера без клиникодиагностических признаков опухоли стали расценивать как ПСА-рецидив или так называемый биохимический рецидив. Определения биохимического рецидива после разных методов радикального лечения существенно различаются.
Определяемый ПСА после РПЭ может свидетельствовать как о рецидиве, так и о резидуальной ткани простаты без опухоли, оставленной по краю разреза. С целью стандартизации определения ПСА-рецидива после РПЭ предлагались различные пограничные значения маркера. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 измерениях.
Абсолютного значения пограничного уровня ПСА при рецидиве после ЛТ не существует. До 2006 г. общепринятым являлось определение ПСА-рецидива после ЛТ ASTRO (1996): повышение ПСА в 3 последовательных измерениях, выполненных с интервалом >= 6 мес. Однако данное определение не валидизировалось в отношении риска метастазирования и смерти от РПЖ. В связи с этим в 2006 г. на основании анализа специфической выживаемости было разработано новое определение ПСА-рецидива после ЛТ: увеличение ПСА на 2 нг/мл по сравнению с минимальным достигнутым значением маркера (надиром).
Относительно биохимического рецидива после аблативного лечения РПЖ нет единого мнения. Разные исследователи предлагают применять пограничные значения ПСА от 0,5 нг/мл до 1 нг/мл, определение ASTRO, а также прирост ПСА относительно надира.
С целью выявления факторов риска отдаленных метастазов при ПСА-рецидиве проводились многочисленные исследования. У больных, подвергнутых РПЭ, важнейшими факторами неблагоприятного прогноза метастазов считаются кинетика ПСА (скорость роста ПСА > 0,75 нг/мл/год, время удвоения ПСА T2, N+, сумма Глисона > 6). Отсутствие перечисленных факторов свидетельствует о том, что наиболее вероятным источником маркера служит местный рецидив. У облученных пациентов метастазы, вероятнее всего, служат причиной ПСА-рецидива при повышении маркера сразу после лечения ( = 18 мес после лечения).
Возможными подходами к ведению больных с ПСА-рецидивом РПЖ представляются динамическое наблюдение, спасительное местное лечение с целью эрадикации всех опухолевых клеток и паллиативная гормонотерапия (ГТ).
Как уже было отмечено выше, в большинстве случаев клиническое прогрессирование ПСА-рецидива после РПЭ реализуется крайне медленно. Однако показатель Глисона > 7, возникновение ПСА-рецидива через 2 года после радикального лечения, и временем удвоения ПСА > 10 мес.
Тщательно отобранным пациентам с повышением ПСА после РПЭ, обусловленным местным рецидивом, возможно проведение спасительной лучевой терапии (СЛТ). Ее лечебное значение не доказано. После окончания облучения неопределяемый ПСА регистрируется у 60–90% больных, однако в течение последующих 5 лет повторный ПСА-рецидив диагностируют в 10–45% случаев. Важнейшим фактором прогноза выживаемости без повторного ПСА-рецидива по окончании СЛТ является уровень ПСА до облучения. В разных исследованиях пограничное значение прогностически значимой концентрации ПСА колеблется от 0,5 до 2,5 нг/мл. СЛТ в дозе > 64 Гр достоверно увеличивает выживаемость без ПСАрецидива. На основании этих данных СЛТ рекомендуется больным с повышением ПСА после РПЭ 64 Гр.
Крупных исследований, посвященных паллиативной ГТ при ПСА-рецидиве после радикальных методов лечения, не проводилось. Оптимальные время начала, режим и вид эндокринного лечения у данной категории больных не определены. В регистровом исследовании ранняя ГТ приводила к увеличению времени до метастазов в группе неблагоприятного прогноза (сумма Глисона > 7, время удвоения ПСА 7 и категория N+, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной аблации.
Среди больных с биохимическим рецидивом РПЖ после ЛТ 5 лет переживает 76% мужчин. Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза появления отдаленных метастазов считаются надир ПСА >= 1,5 нг/мл и сумма Глисона > 6. Проведение ГТ достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость без отдаленных метастазов, но данная закономерность сохраняется только в подгруппе пациентов с малым временем удвоения ПСА, т. е. высокой вероятностью того, что повышение ПСА обусловлено метастазированием опухоли. Среди больных со временем удвоения ПСА больше года андрогенная аблация не влияет на результаты лечения. На основании этих данных Pinover и соавт. разработали алгоритм выбора лечебной тактики при ПСА-рецидиве после ЛТ, принятый во многих клиниках мира. Пациентам со временем удвоения ПСА >= 12 мес, надиром ПСА 10 лет без метастазов и ПСА Средняя оценка:
ПСА после простатэктомии
Простатэктомия — это тип операции, при которой удаляется предстательная железа, часто из-за рака. После операции врачи используют тест на антиген, чтобы проверить признаки рецидива рака.
Одним из методов лечения рака предстательной железы является простатэктомия. Во время операции хирург удаляет предстательную железу, а также часть ткани вокруг нее. После простатэктомии человек проходит регулярные тесты на ПСА. Это помогает врачам проверить, что нет рецидива рака.
Почему тестирование ПСA важно после простатэктомии?
Исследования показывают, что рак предстательной железы встречается у 20-40% мужчин в течение 10 лет после радикальной простатэктомии. Хотя хирург удаляет предстательную железу, некоторые раковые клетки могут перейти в окружающую ткань и начать размножаться. Тест ПСA может помочь обнаружить раковые клетки.
Нормальный уровень ПСА
Врачи измеряют уровни ПСА в нанограммах на миллилитр (нг/мл) крови. Уровни ПСА меняются с возрастом. Нормальные уровни находятся в пределах следующих диапазонов:
Тесты обычно проводят через 6-8 недель после операции. Это связано с тем, что обнаружить антигены в крови после простатэктомии в течение этого периода. Во многих случаях их в крови не обнаруживают. Однако, если тестирование выявляет антигены после простатэктомии, это не означает рецидив рака. Нерастворимые клетки также могут повысить уровень ПСА. Врач может порекомендовать повторное тестирование или лечение. Если уровни ПСA остаются стабильными или увеличиваются медленно, лечение может не понадобиться.
Факторы, повышающие уровень ПСА
В некоторых случаях высокий уровень ПСА в крови обусловлен некоторыми факторами:
Врач будет учитывать эти факторы и анамнез заболевания при анализе результатов теста.
Необходимы ли другие тесты?
Врач не рекомендует дальнейшее лечение после одного результата теста. Обычно он будет контролировать уровни ПСА человека с течением времени. Тест ПСA — это только один из способов проверить эффективность лечения после простатэктомии. Врач может использовать визуализационный тест для определения опухоли. Он также расспросит человека о любых возможных симптомах, которые могут свидетельствовать о рецидиве рака.
Лечение
Если уровни ПСА увеличиваются медленно, человеку может не потребоваться лечение. Врач обычно рассматривает общее состояние здоровья, историю болезни и возраст, когда дает советы по лечению. Если у человека была простатэктомия, врач может рекомендовать лучевую терапию, которая убивает раковые клетки, используя частицы с высокой энергией. Лучевая терапия подходит не всем. Если у человека была лучевая терапия до операции, то повторная лучевая терапия может вызвать побочные эффекты.
Можно использовать гормональную терапию для уменьшения опухолей человека. Это могут сделать другие методы лечения, такие как лучевая терапия, более эффективными.
Предотвращение роста уровня ПСА
Не всегда возможно предотвратить повышение уровня ПСА. Лучший способ защитить здоровье после простатэктомии — это проходить регулярные медицинские осмотры.
Выводы
Одним из возможных методов лечения рака предстательной железы является простатэктомия, которая включает удаление предстательной железы. Последующие назначения и тестирование важны для выявления признаков рецидива после простатэктомии. После этой операции тест на ПСА проводят каждые 6 месяцев.
Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен
ПСА при раке простаты
Как значения ПСА меняются при раке простаты
Количество антигена в крови измеряется в нанограммах на миллилитр. В норме уровень общего ПСА составляет от 0 до 4 нг/мл в сыворотке крови. [2] Если это значение увеличивается, врачи говорят о каких-то патологических процессах внутри простаты. [3]
Уровень выше 4 нг/мл позволяет предположить сразу несколько болезней предстательной железы. Это, например, аденома простаты или хронический простатит. [4, 5]
Если значения больше 10 нг/мл, вероятность рака предстательной железы составляет около 53 %. [5]
Если врач видит подозрительные результаты анализа, он отправляет пациента на биопсию. [1] Это метод диагностики рака, при котором специалист забирает образец ткани железы и исследует ее. Также показания для биопсии – быстро растущий уровень ПСА. [1]
Что происходит после удаления опухоли
Что значит, если показатель растет после лечения
Если через какое-то время после удаления простаты ПСА снова начал расти, и его значение превысило 0,2 нг/мл, врачи предполагают рецидив болезни. [4] В таких случаях: [1, 4]
назначают биопсию рецидивной опухоли, чтобы проверить, действительно ли рак вернулся;
планируют вторую линию радикальной терапии.
К системным, в том числе гормональным методам лечения прибегают, если опухоль распространилась за пределы предстательной железы. [1]
Что делать после удаления опухоли
раз в 3 месяца на протяжении первого года после операции;
раз в полгода в течение следующих двух лет;
каждый год впоследствии.
Читать комментарии (0)
Рекомендации по изменению образа жизни
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
Тренировка мочевого пузыря
[3] Л.В. Гундорова, А.В. Говоров, И.И. Бабиченко, А.В. Бормотин, Д.Ю. Пушкарь. Сывороточный и тканевой простатспецифический антиген при различных стадиях онкогенеза предстательной железы человека. / Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 29.04.2003. С. 460.
[4] Рак предстательной железы. Клинические рекомендации. / Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020. С. 18–19, 92–93, 98.
[5] Е.Б. Мазо, М.Э. Григорьев, А.Б. Степенский, Д.В. Лебедев. Простатический специфический антиген в скрининге и мониторинге больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. / Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.2001. С. 533.
[6] Р.Р. Холл. РАК ПРОСТАТЫ: КРАТКИЙ ОБЗОР ДАННЫХ. / III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ. Электронный источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/03/22.php (дата обращения: 06.03.2021).
Сайт URO-INFO.RU является собственностью Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды). Адрес: почтовый ящик 3444, 2300АН, Лейден, Королевство Нидерланды, местонахождение: Сильвиусвег, 62, 2333ВЕ, Лейден, Королевство Нидерланды. Также, все вопросы вы можете адресовать через московское представительство Астеллас по адресу: 109147, Россия, г. Москва, Марксистская, 16. Информация на сайте носит информационный характер и не содержит персональных данных. Частная компания с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» не обрабатывает персональные данные посредством сайта (URO-INFO.RU). Запрещается любое копирование без разрешения собственника, Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды).
Информация на сайте разработана при поддержке Частной компании с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Юроп Б.В.» (Нидерланды) в целях повышения осведомленности пациентов о своем заболевании.
Почему важно не пропустить биохимический рецидив рака простаты после операции
Даже после тщательно проведённой операции по поводу злокачественной опухоли простаты есть риск возврата болезни. Раковые клетки могут остаться в сопредельных с железой тканях, шейке мочевого пузыря, прямой кишке. Последующая лучевая или химиотерапия не всегда даёт эффект. Причиной неэффективности лечения рака простаты часто оказывается позднее обращение за помощью.
При I–II стадии рака и своевременном лечении возможно полное излечение, когда аденокарцинома достигла III–IV степени, высок риск рецидива.
Степень риска зависит:
После лапароскопической радикальной простатэктомии удалённые ткани отправляют на гистологическое исследование. Результаты оценивают по шкале Глисона: чем больше найдено мутировавших, низкодифференцированных клеток, тем хуже прогноз.
Рецидив бывает биохимическим, местным и системным.
Важный маркер возвращения опухоли — повышение в крови ПСА.
Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии
В течение первых пяти лет встречается у 15–42% пациентов. Физических симптомов рака простаты ещё нет. Человек чувствует себя хорошо, но внезапно появляется рост показателя ПСА выше 0,2 нг/мл по двум последним анализам крови. Врачи проводят дополнительное обследование, делают анализы крови и мочи, УЗИ, МРТ, при необходимости — остеосцинтиграфию и биопсию. По результатам выбирают способы лечения.
Местный рецидив после простатэктомии
Когда повышение специфического антигена не замечено вовремя и не приняты меры, на месте удалённой предстательной железы вырастает новая опухоль. Метастазов ещё нет. Если образование не выходит за пределы своей капсулы и сумма баллов по Глисону меньше 7, прогноз лечения благоприятный. Прорастание опухоли за пределы капсулы ухудшает шансы на желательный исход. Когда распространение обширное, захватывает семенные пузырьки, врачи предполагают плохой прогноз. На этом этапе появляются боли внизу живота, проблемы с мочеиспусканием и потенцией.
Системный рецидив после радикальной простатэктомии
О таком виде рецидива рака предстательной железы говорят, когда обнаружены метастазы в лимфоузлах и других органах: позвоночник, печень, головной мозг, лёгкие. Самочувствие больного ухудшают общая слабость, боли и нарушение функции поражённых метастазами органов.
Лечение рецидивов
Для уничтожения опухолевых клеток применяют:
На всех этапах проводят симптоматическую терапию для облегчения боли, улучшения самочувствия, устранения нарушений мочеиспускания.
Избежать рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии можно при чётком соблюдении рекомендаций уролога и контроле ПСА. Врачи Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна помогут наладить онкологическое наблюдение и график обследований. Запишитесь на консультацию по телефону +7 (499) 409-12-45.
Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии
Причины рецидива рака простаты
Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.
Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме. Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.
После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли. Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.
Факторы прогноза местного рецидива рака простаты после РПЭ
Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно. Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.
Уровень простатспецифического антигена
Исследования C.R. Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.
Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.
Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.
На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях. При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.
Сумма Глисона
Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона. Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли. Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.
Характер хирургического края
При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%. Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи. Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.
Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.
Диагностические исследования
При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.
Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).
Методы лечения рецидива
Локализованная форма
Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.
Метастатический рецидив
На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.
Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.
