Биохимические аспекты лечения гиперадренокортицизма у собак
Гиперадренокортицизм (синдром Иценко — Кушинга ) подразделяется на болезнь Иценко — Кушинга и синдром Иценко — Кушинга.
Болезнь Иценко — Кушинга (гипофиззависимый гиперкортизолизм) — заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых образований (лимбическая зона мозга, гипоталамус) с последующим вовлечением гипофиза, коры надпочечников и развитием в конечном итоге гиперкортицизма.
Синдром Иценко — Кушинга (глюкостерома, гипофизнезависимый гиперкортизолизм) — гормонально-активная опухоль коры надпочечников, исходящая в основном из ее пучковой зоны, избыточно выделяющая преимущественно глюкокортикоиды.
При болезни Иценко — Кушинга имеется базофильная аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ, что приводит к двусторонней диффузной гиперплазии коры надпочечников и повышенному образованию кортизола. При синдроме Иценко — Кушинга отмечается усиленная секреция кортизола, вызываемая чаще всего гиперплазией (80%), аденомой (15%) или раком (5%) коры надпочечников. За счет первичного усиления секреции кортизола выделение АКТГ подавляется по механизму обратной связи.
Клинические симптомы одинаковы при болезни и синдроме Кушинга.
Общая слабость; боли в костях и суставах; избыточная масса тела; ожирение с преимущественным отложением жира в области живота, груди, шеи; появление красно-фиолетовых полос растяжения на коже брюшной стенки; атрофия и снижение мышечной массы; выпадение шерсти в области спины, брюшной стенки, грудной клетки; гипертрофия левого желудочка, повышение АД; хронический гастрит с повышением секреции, реже — «стероидные язвы»; булимия и полидепсия.
По степени тяжести болезнь или синдром Иценко — Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой. При легкой форме симптомы заболевания выражены умеренно, остеопороз может отсутствовать.
Средняя степень тяжести характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания без осложнений. При тяжелой форме наряду с яркой клинической картиной заболевания имеются осложнения: прогрессирующая мышечная слабость, патологические переломы костей, сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка.
В зависимости от течения синдром или болезнь Иценко — Кушинга может быть прогрессирующей или торпидной. При прогрессирующем течении симптомы заболевания и осложнения нарастают быстро (в течение нескольких месяцев), при торпидном — в течение нескольких лет.
Лабораторные данные также являются схожими при болезни и синдроме Кушинга.
Общий анализ крови: увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцито-пения. Биохимический анализ крови: повышение кортизола, печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, изменение белковых фракций.
На рентгенограмме — остеопороз костей. При ультразвуковом сканировании — гепатомегалия, спленомегалия, иногда обнаруживаются увеличенные надпочечники.
Диагноз ставят комплексно с учетом лабораторных данных, но наиболее показательным является содержание кортизола в сыворотке крови (11 — 113 нмоль/л) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови (8 — 21 МЕ/л).
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (ГК) обладают далеко идущими фармакологическими эффектами, которые могут значительно варьироваться в зависимости от дозировки и незначительно в зависимости от типа назначенных ГК (см. Фармакологические эффекты глюкокортикоидов).
Фармакологические эффекты глюкокортикоидов:
• Снижает выработку воспалительных медиаторов
• Ослабление лейкоцитарного фагоцитоза, хемотаксиса и выработки антигенов
• Выраженный катаболический эффект на метаболизм, мышечную массу и костный оборот
• Изменение почечной экскреции калия, кальция и натрия
• Индукция в сыворотку щелочной фосфатазы
Преднизон, Преднизолон и Метилпреднизолон
Преднизон представляет собой пролекарство Преднизолона. У кошек преднизолон, принятый внутрь, приводит к гораздо более высокой его концентрации в плазме крови, чем та же доза перорального преднизола. Это может быть следствие низкой биологической усвояемости преднизона у кошек или его вялотекущего преобразования в преднизолон. По этой причине, преднизолон является наиболее предпочтительным ГК для кошек. В то время как собаки могут одинаково преобразовывать и преднизон, и преднизолон. Метилпреднизолон является более эффективным, чем преднизолон при ингибировании in vitro пролиферации лимфоцитов у человека. Но эти данные не действительны для собак. В учебниках о животных сообщается, что метилпреднизолон, по сравнению с преднизолоном не имеет эффектов минералокортикоидов, но подтверждений этому нет. На самом деле, метилпреднизолон активирует минералкортикоиды, ответственные за почечные пути, по крайней мере, у грызунов.
Дозировка Преднизола, Преднизолона и Метилпреднизолона
Обычно используемые дозы ГК были экстраполированы из предыдущих исследований на людях и при поддержке клинического опыта на собаках и кошках (см. эмпирические рекомендации дозирования глюкокортикоидов). Для физиологической замены, рекомендуемая начальная доза составляет 0,2 мг/кг перорально раз в день. Время проявления не важно, по крайней мере, у кошек.
Дозы, превышающие норму примерно в 3 раза, рекомендованы при стрессе (например, госпитализации или хирургическом вмешательстве) у животных, которые имеют эндогенный дефицит ГК. Это подтверждается исследованиями секреции кортизола у собак при экспериментальных условиях стресса. Для антивоспалительных эффектов рекомендуются пероральные дозы от 0.5 до 1.0 мг/кг в сутки для собак и 1,0-2,0 мг/кг в сутки для кошек; для иммуносупрессии предлагается 2,0 мг/кг в сутки или 50 мг/м2 для собак или до 4,0 мг/кг в сутки для кошек.
Преднизолон является предпочтительным глюкокортикоидом для кошек.
Положительные и отрицательные эффекты
Глюкокортикоиды обычно вызывают дозозависимую полиурию и полидипсию, мышечную атрофию и алопецию у собак. Кошки более устойчивы ко многим побочным эффектам ГК, возможно из-за меньшего количества и низкого сродства ГК рецепторов в печени и коже. Приобретенный сахарный диабет является основным осложнением хронического лечения с ГК у кошек, и он требует тщательного клинического наблюдения за полидипсией, потерей веса или глюкозурией. Преднизон, преднизолон и метилпреднизолон имеют эффекты минералокортикоидов, и дозы, от умеренных до высоких, следует избегать при гипертензии, сердечной недостаточности, асците, или гипокалиемии у пациентов. Кроме того, ацетат метилпреднизолона может приводить к острому расширению объема плазмы и даже к застойной сердечной недостаточности у кошек, хотя это можно скорее отнести к изменениям межклеточной жидкости, а не общему удержанию воды. ГК, как правило, вызывают в сыворотке крови активность щелочной фосфатазы (ЩФ) у собак, с подавлением аланинаминотрансферазы (АЛТ). Эти изменения не являются клинически действенными, если только не превышена активность АЛТ или ЩФ, или не присутствует гипербилирубинемия, что само по себе предполагает наличие заболевания.
ЩФ не является легко индуцируемой ГК у кошек; небольшое увеличение ЩФ по сравнению с исходными показателями были зарегистрированы при даче кошке ацетата метилпреднизолона, но значения не выходили за пределы диапазона. Любое увеличение в сыворотке крови ЩФ за пределы референсного диапазона клинически значимо у кошек, независимо от того, присутствуют ли в их лечении ГК.
Две недели лечения противовоспалительной дозировкой преднизолона подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГН система). После одного месяца лечения, может потребоваться 2 недели для восстановления функций надпочечников. Из-за этого, пациент в идеале должен быть изолирован от хронических ГК не менее чем за 2-3 недели до плановой анестезии или хирургического вмешательства, если это возможно; однако, если возможны негативные последствия прекращения лечения, то следует рассматривать отдельно каждого пациента.
Дексаметазон примерно от 5 до 10 раз более мощный, чем преднизон, при длительности действия приблизительно от 32 до 48 часов. Дексаметазон не обладает минералкортикоидной активностью из-за замещенного метильного кольца и не содействует задерживанию соли и воды.
Показания и дозирование
Дексаметазон более предпочтительный ГК для пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, гипоальбуминемией, отеками или асцитом. На основе повышения потенции дексаметазона, его дозировки могут быть определены эмпирически путем вычисления основных доз преднизона и деления на 7 или 8, для получения эквивалентной дозы дексаметазона.
Дексаметазон также доступен в инъекционной форме, что является полезным для введения ГК в обход тяжелой мальабсорбции при лечении энтеропатии с потерей белка или лимфангиэктазии.
Положительные и отрицательные эффекты
Дексаметазон (0,55 мг/кг перорально в сутки) более диабетогенен для здоровых кошек, чем преднизолон с восьмикратной дозировкой (4,4 мг/кг перорально в день). Это говорит о том, что дексаметазон не менее чем в 8 раз действеннее преднизолона для кошек.
Дексаметазон не подходит для альтернативной одноразовой терапии из-за его длительного срока действия. При хронических сужающихся курсах, дексаметазон может быть заменен на преднизон или преднизолон при достижении более низких доз (например, эквивалентно 0,5 до 1,0 мг/кг перорально преднизолона в день) или на одноразовую альтернативную терапию.
Будесонид является пероральным ГК с высокой начальной дозировкой для людей. У собак, будесонид, с малой вероятностью, приведет к увеличению активности печеночных ферментов или вызовет стресс-лейкограмму.
Показания и Дозирование
Будесонид является альтернативой преднизона или преднизолона для лечения воспалительных заболеваний кишечника и, возможно, воспалительных заболеваний печени. Это доказывает его сконцентрированность на местных эффектах; это делает его привлекательной альтернативой при терапии воспалительных заболеваний кишечника, с эквивалентной эффективностью в сравнении с преднизолоном для собак.
Эффективность триамцинолона относительно преднизолона имеет широкий разброс, от 10:1 до 1:1; однако, в исследованиях на кошек с зудящими кожными заболеваний, триамцинолон при одной седьмой дозе метилпреднизолона (0,18 мг/кг/сут перорально) показал сопоставимую эффективность (1.41 мг/ кг/сут перорально), это предполагает, что триамцинолон может быть в 7 раз более мощным, чем метилпреднизолон для кошек. Данное исследование также показало меньшую частоту развития полидипсии у кошек, которые лечатся триамцинолоном по сравнению с метилпреднизолоном, хотя количество кошек в исследование было небольшим. Этот вывод согласуется с пониманием того, что триамцинолон, как и дексаметазон, имеет кольцо замещения и убирает минералкортикоидную активность.
Потенцию и эффективность перорального триамцинолона не сравнить с дексаметазоном или преднизолоном у собак. Триамцинолон чаще используется для длительного применения в форме инъекций (препарат «Vetalog», bi-vetmedica.com) у собак.
Инъекции Длительного Действия
Инъекции ГК длительного действия обеспечивают замедленное высвобождение путем медленного растворения ацетонида и ацетата препаратов. Эти ГК удобны для больных, которым трудно давать препараты внутрь, но при длительном использовании они могут привести к подавлению ГГН системы и функциональной недостаточности коры надпочечников при стрессовых ситуациях. Например, действие триамцинолона ацетонида («Vetalog», bi-vetmedica.com) длится недели, и одна инъекция может подавлять функцию надпочечников у собак до 4 недель.
Как пероральные ГК, эти инъекции ГК могут привести к изнурительным побочным эффектам, которые являются более сложными из-за длительной продолжительности действия.
Как триамцинолон ацетонид, так и метилпреднизолона ацетат (Депомедрол, henryschein.com) могут вызвать застойную сердечную недостаточность у чувствительных кошек. Это объясняется увеличением объема плазмы до 40% у кошек в течение первой недели после введения ГК. Это является вторичным по отношению к осмотическим сдвигам между клеточными и плазменными составляющими.
Эти пролонгированные ГК следует избегать в назначении пациентам с сердечной недостаточностью и должны быть использованы только с образованными клиентами и при проведении тщательного клинического мониторинга пациентов с сердечными шумами.
Бактериурия без клинических признаков развивается примерно у 20-40% собак при хроническом лечении с ГК; самки более подвержены, чем самцы. Бактериурию видно даже после одноразовой терапии, и мониторинг только осадка мочи является ненадежным, потому что половина положительных культур отсутствует при пиурии у собак, лечившихся с применением ГК. Однако, очевидно, что люди не поддерживают лечение бессимптомной бактериурии, даже у пациентов с иммунодефицитом. Поэтому, периодические посевы мочи, вероятно, не указываются в лечении у собак и кошек с ГК, если не выявлено признаков патологии мочевыводящей системы.
Преднизолон или дексаметазон что лучше собаке
ДОМАШНЯЯ АПТЕЧКА ДЛЯ ВЛАДЕЛЬЦЕВ СОБАК
(данная статья собрана по мотивам многих форумов собаковладельцев, а так же из личного опыта)
Представленный список, большой и полный, и Вам решать, что иметь в Вашей аптечке, а что нет. Многие медикаменты составляют основу обычной домашней аптечки. Некоторые препараты обладают сходным действием, поэтому можно выбрать кому что больше нравится или имеется в наличии в аптеке. Далеко не все лекарства из этого списка обязательно иметь в наличии, но их нужно иметь в виду.
1. Перевязочные
1). Самоклеющие бинты
2). Марлевые бинты с обработанными краями
3). Пластырь катушечный (2, 3, 5 см)
5). Тряпичный лейкопластырь
7). Вата гигроскопичная
8). Компрессионная бумага или целлофан
9). Эластичные бинты
10). Попона (можно легко сделать из старой рубашки, отрезав рукав)
11). Стерильные салфетки
2. Кровоостанавливающее и обеззараживающее
2). Перекись водорода
3). Новокаин + адреналин
4). Кристаллы марганцовки
6). Аминокапроновая кислота
7). Дицинон, этамзилат. Кровеостанавливающее. Дозировка 0, 1 мл\кг, внутримышечно 2 –3 раза в день.
8). Викасол (повышает свёртываемость крови, действие через 7-12 ч)
9). Коллагеновая губка
3. Антисептики и ранозаживляющие
1). Монклавит – рекомендую. Тот же йод, но полимерный. Спрей. Не делает ожога, можно «поливать» в раны, смачивать повязки и пр.. (Но обычный йод – тоже нужная вещь). Оказывает пролонгированное антисептическое и дезинфицирующее действие. Применяют для обработки асептических и инфицированных ран, слизистых оболочек (кроме конъюнктивы глаза), лечения абсцессов, ожогов, мокнущих экзем, дерматитов бактериальной и грибковой этиологии, даже для влагалищных спринцеваний!
2). Террамицин спрей (или чеми-спрей, или алюминиум-спрей) – для местного лечения и профилактики кожных заболеваний и поверхностных повреждений. Образуют плйнку на поверхности кожи, редотвращающую повторную бактериальную контаминацию и вредное влияние окружающей среды. Распыляют 1-2 секунды на очищенную подготовленную поверхность, после распыления не позволяют животному слизывать препарат в течение 5 минут, до высыхания. Важно: не «поливать» в открытые раны – может усилить кровотечение (особенно на морозе), может вызвать ожог тканей.
5). Чеми спрей. Содержит хлорамфеникол и генциан виолет. Комбинированный противомикробный препарат. Бактериостатическое, антибактериальное, противогрибковое действие. Активен в отношении стрептококка, хламидии, некоторых простейших. Показания: раны (в том числе хирургические), язвы, открытые абсцессы, дерматиты, инфекционные поражения. Курс лечения не должен превышать 10 дней. Фиолетовый.
8). Бальзам Шостаковского, мазь Сонькова, мазь Вишневского
9). Хлорофилипт (хорошо вытягивает всякую грязь и дрянь и заживляет; спиртовой жжет как зеленка, а масляной совсем безболезнен)
12). Аэрозоль Феникс
13). Бальзам Спасатель
15). Камфорный спирт (можно обрабатывать швы, снимает оттек)
16). Фурацилин (обработка)
17). Спирт этиловый (антисептическое и дезинфицирующее средство)
20). Пантенол, Солкосерин
21). Тетрациклиновая мазь (хорошо вытягивает всякую грязь и дрянь)
22). Хлорогекседин (для промывания слизистых ран)
4. Обезболивающие
2). Лидокаин ( использовать только по назначению врача, возможна аллергическая реакция)
6). Кетолар (в апулах быстро и эффективно)
7). Но-шпа (от спазмов)
5. Рвотные
1). 1 ч/л соли на 0,5 л воды
2). 1 ч/л соды на стакан (200 мл) воды
3). Перекись водорода с водой 1:1 Полторы столовых ложки на каждые 4,5 г веса собаки. Рвота начнется через несколько минут. Самое быстродействующее средство в случае если собака что то подобрала на улице.
6. Противорвотные
1). Церукал (нельзя при подозрении на непроходимость) Дозировка 0, 1 мл\кг. Внутримышечно. 2–3 раза в день.
7. Отравление
2). Энтеросгель. Устраняет проявления токсикоза, улучшает функцию кишечника, печени, почек, нормализует показатели лабораторных исследований крови и мочи, оказывает обволакивающее действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, защищая ее от воздействия агрессивных факторов и предупреждая возникновение эрозивно-язвенных процессов.
3). Активированный уголь
5). Энтегнин (тот же полифепан, только в таблетках)
6). Легнитин (собачий адсорбент)
8). Вазелиновое масло. Показано при запорах, а также при попадание инордных тел, например кусочки игрушек и т. д. Задавать удобно шприцом без иглы. Не всасывается в желудочно кишечном тракте.
11). Эрсифирил (+ гастрит, дисбактериоз)
12). Сульгин (Фополазол, Фтазин)
8. Понос или запор
1). Тальбин-пудра или порошок дубовой коры (для первой помощи при поносах и болях в животе)
2). Касторовое или оливковое масло (от запоров)
3). Вазелиновое масло (отличное масло от запоров).
5). Имодиум (при рвоте с поносом); имодиум лингвальный (потом надо следить за температурой и сердцебиением, не слишком ли снизились)
7). Энтеросептол (понос, энтероколиты (воспаление тонкой и толстой кишки)
8). Бифидум Бактерин (понос)
12). Энтеросгель (понос)
9. Сердечные
3). Сульфокамфокаин. Кардиогенный, анафикактический шок, сердечная недостаочность, острая легочная недостаточность, понижение артериального давления.
5). Херц Виталь (фирма Канина)
10. Аллергии
1). Супрастин. Супрастин или тавегил, можно фенистил в каплях – антигистаминное. Дозировка 0,1мл\кг, внутримышечно. При аллергических реакциях немедленного типа эффективнее именно инъекционная форма!
5). Дексаметазон и др. гормоны (не зная, не применять. )
6). Кальция глюконат (при внутримышечном введении могут развиться некрозы; при недостаточности паращитовидных желез; при аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, крапивница, сенная лихорадка, оттек Квинке); при воспалительных и эксудативных процессах (пневмония, аднексит, эдометрит); при токсических поражениях печени, нефрите; при усиленном выделении кальция из организма)
11. Глаза
1). Левомицитиновые капли
3). Глазные капли (стерильные тюбики «Цинк-борная» применяется в лёгких случаях)
5). Тетрациклиновая глазная мазь
7). Гентамицин (глазные капли при острых и хронических инфекциях передней части глазного яблока)
8). Тобрекс (или Тбрадекс, сильнее, с + Дексаметазона)
12. Уши
2). Мазь «Новиформ» (воспаление век или ушного прохода)
3). Присыпка Цамакс (для лечения дерматитов у животных)
13. Кожа
1). Малавит (вместо марганцовки, антисептическое и антибактериальное действие)
2). Мазь Вилькинсона
3). Детский крем или вазелин (очистка от грязи и засохших выделений из заднепроходного отверстия)
14. От внешних паразитов
1). Инсектицидный аэрозоль
2). Инсектоакарицидный спрей (Фронтлайн, Адвантикс, Барс и др.)
3). Ошейник Килтикс и др.
4). Имицидин (Верибен, Беренил) на случай пироплазмоза
5). Капельная система (Фронтлайн, Адвантикс, Барс и др.)
15. Внутренние паразиты (гельминты)
6). Празицид, пирантел, фебтал в суспензиях (щенки)
16. Противовирусные
1). Анандин инъекционный
5). Кинорон 17. Иммуномодуляторы
18. Антибиотики
1). Сульф120 или Сульф480 (в зависимости от размеров собаки)
2). Синулокс (можно применять беременным, кормящим сукам и новорожденным щенкам)
19. Иное
1). Эмульсия «Мульти-Мульсин» (полезна для выздоравливающих собак)
2). Корневище пырея ползучего (отвар хорошо помогает при легких нарушениях работы мочевого пузыря и почек)
3). Грудной эликсир ( от кашля и при воспалении горла)
4). Укропная вода (при нарушении пищеварения, урчании в животе, усиленном газообразовании)
6). Аспирин (жаропонижающее одна таблетка на 9 кг веса)
7). Гамма-глобулин (для повышения устойчивости организма к различным заболеваниям)
8). Гамавит (поддержка)
9). Риботан (поддержка)
10). Альмагель, бактисубтил, мезим-форте (гастрит)
11). Ихтиол (от фурункулов/карбункулов)
12). Дексаметазон (противошоковое, либо лучше гидрокортизол или преднизолон)
13). Сульфокамфокаин (при солнечном ударе, кардиогенный и анафилактический шок, острая и хроническая дыхательная и сердечная недостаточность, угнетение дыхания при пневмонических и др. инфекционных заболеваниях)
14). Фоспренил (вирусные инфекции: чума плотоядных, паpвовиpусный энтеpит, инфекционный гепатит, панлейкопения, ринотpахеит и др.)
15). Кордиамин (Аналептик. Стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Нарушение сердечной деятельности, шок, асфиксия, отравление наркотическими, снотворными препаратами, анальгетиками)
20. Материалы и инструменты
1). Шприцы (инсулиновые, на 2 куба, на 5 кубов, на 10 кубов)
3). Водка, перекись водорода, спирт 70%
8). Термометр (электронный)
15). Перчатки резиновые, стерильные
17). Влажные салфетки
18). Поваренная соль (для вызывания рвоты или остановки легочного кровотечения)
21. Гомеопатия
1). Нукс вомика-Гомаккорд (спастический колит (в составе комплексной терапии), расстройства функций кишечника)
2). Траумель-С (воспалительные процессы в различных органах и тканях, послеоперационные и посттравматические отеки)
3). Подофилум (хронический гепатит и цирроз печени)
4). Эхинацея композитум С (Лихорадочный, септический, токсический синдромы при бактериальных и вирусных инфекциях)
5). Энгистол (Острые и хронические инфекционные заболевания бактериальной и вирусной природы)
6). Берберис-Гомаккорд (Спастические состояния моче- и желчевыводящих путей на фоне воспалительных заболеваний и обменных нарушений)
7). Кардус (желчно-каменная болезнь)
Еще гомеопатия: Гаммавит (витам), травматин (таумель), хондартрон (хондралон), максидин, фоспренил Содержимое аптечки следует пополнять годными к употреблению медикаментами не реже одного раза в год и перевязочными материалами.
ГЛАВНОЕ: Самостоятельное применение какого-либо лекарства только если дозвониться до ветврача нет никакой возможности и есть твердая уверенность в своих действиях.
Что опасно применять
2). Аспирин и все другие фенолосодержащие
Выпускаемые промышленностью лекарственные формы обычно расфасованы как разовые дозы для человека.
Дозы лекарств следует рассчитывать на 1 кг массы животного, которую в домашних условиях легко определить с помощью напольных весов.
При использовании инструментов, не забудьте продезинфицировать их. Дезинфицировать инструменты лучше всего над пламенем газа, свечи или спички, также можно протиранием 70%-ным спиртом в течение 5 мин.
Некоторые растения, ядовитые для собак
2). Календула ( ноготки)
11). Нарциссы и все другие луковичные растения
НИКОГДА НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО, НЕ ИЗУЧИВ АННОТАЦИЮ, НЕ ЗНАЯ ЕГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ, НЕ ПОСОВЕТОВАВШИСЬ СО СВОИМ ВЕТ. ВРАЧОМ ИЛИ ЗАВОДЧИКОМ.
Не правильное применение препаратов может стоить Вашему любимцу жизни.
Терапия отчаяния при ковиде. Ошибки врачей могут стоить жизни
Борьба с короной: что делать, как распознавать и какие ошибки не допустить?
Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
