Лечение воспалительных заболеваний ЦНС у собак
Воспалительные заболевания ЦНС поражают головной мозг, мозговые оболочки и/или спинной мозг. Большинство патологических процессов, вызывающих менингит, приводят также к сопутствующему энцефалиту и/или миелиту. У собак неинфекционные и (предположительно) иммуноопосредованные формы менингоэнцефаломиелита распространены гораздо больше, чем инфекционные формы.
Причины большинства иммуноопосредованных нарушений не установлены.
Полагают, что к иммуноопосредованным заболеваниям относятся менингоэнцефалит, поддающийся кортикостероидной терапии, гранулематозный менингоэнцефаломиелит (ГМЭ), некротизирующий васкулит, некротизирующий менингоэнцефалит (НМЭ) у определенных пород (мопс, мальтийская болонка, чихуахуа) и некротизирующий лейкоэнцефалит (у йоркширских терьеров).
Окончательный диагноз ставится по результатам гистологического исследования; в большинстве случаев поставить прижизненный диагноз без гистологического исследования не представляется возможным, поскольку клинические признаки и результаты лабораторных исследований часто неспецифичны и неотличимы от признаков инфекционного менингоэнцефаломиелита, сосудистых заболеваний и некоторых опухолей ЦНС. Различия гистологической картины при невоспалительном менингоэнцефалите могут отражать (или не отражать) разные причины или иммунологические механизмы.
Менингит, поддающийся стероидной терапии, встречается преимущественно у молодых собак крупных пород (средний возраст 1 год), хотя бывает и у более мелких пород (например, полиартериит у биглей (называемый еще болевым синдромом биглей), новошотландских ретриверов и у итальянских борзых, отмеченный в последнее время).
Симптомы, характерные для менингита, включают боль в спине, неестественную позу, скованную походку, вялость и апатичность. Часто встречается лихорадка, при общем клиническом анализе крови может обнаружиться лейкоцитоз. Клинические признаки бывают как острыми и тяжелыми, так и эпизодическими. Неврологические расстройства (парез/паралич) встречаются редко, однако возможны при поражении спинного или, в редких случаях, головного мозга. Описаны случаи некротизирующего васкулита сосудов мягкой и паутинной оболочек спинного мозга у молодых биглей, немецких короткошерстных пойнтеров и бернских горных собак, иногда встречающиеся и у других пород.
Клинические признаки подобны тем, которые наблюдаются при менингите, поддающемся стероидной терапии, однако могут присутствовать симптомы множественного или очагового поражения спинного мозга.
Лечение аналогично применяемому при менингите, однако прогноз зависит от степени поражения спинного мозга.
В СМЖ обычно обнаруживается выраженный плейоцитоз с содержанием нейтрофилов до >10 000/мкл. В промежутке между эпизодами результаты анализа СМЖ могут быть нормальными. Микроорганизмы в СМЖ отсутствуют, результаты посева отрицательны. У некоторых животных развивается сопутствующий полиартрит. Лечение заключается в длительном курсе кортикостероидов в начальной дозе 2–4 мг/кг в сутки, которую постепенно уменьшают на протяжении 3–6 месяцев.
У животных только с симптомами менингита прогноз хороший, хотя рецидивы происходят часто. Если кортикостероиды не дают эффекта или животное плохо переносит побочные явления, можно использовать азатиоприн.
Менингит, поддающийся стероидной терапии, иногда встречается у кошек.
У некоторых собак обнаруживается преимущественно эозинофильный плейоцитоз (эозинофильный менингит), однако самой распространенной причиной эозинофильного плейоцитоза на восточном побережье Австралии является паразитарный менингоэнцефаломиелит в результате инвазии личинками angiostrongylus cantonensis (легочные нематоды крыс).
Термин ГМЭ часто используется для обозначения всех остальных неинфекционных воспалительных заболеваний ЦНС (исключая менингит, поддающийся стероидной терапии), хотя патологическая физиология может быть различной.
Для более точного обозначения диагноза предложен термин «менингоэнцефалит (или менингоэнцефаломиелит) неизвестной этиологии (или происхождения)» (МНЭ или МНП). Прочие предложенные или предыдущие термины включают непатогенный менингоэнцефаломиелит, неинфекционное воспалительное заболевание ЦНС, негнойный менингоэнцефалит, ретикулез и др.
В настоящей работе для описания всех неинфекционных воспалительных заболеваний ЦНС будет использоваться термин ГМЭ (даже если это неправильно), поскольку он общепринят. Эти заболевания широко распространены во всем мире и могут составлять до 25% от всех случаев заболеваний ЦНС у собак.
Диагноз неинфекционного воспалительного заболевания ЦНС ставится на основании клинических признаков и исключения инфекционных причин – часто по результатам серологического исследования, анализа СМЖ и исследования головного мозга методами визуальной диагностики. Однако во многих случаях предположительный диагноз ставится исходя из наиболее вероятного предположения с учетом породы, возраста, анамнеза и клинических признаков. Для воспалительного заболевания ЦНС типично острое развитие симптомов множественного поражения ЦНС (головного или спинного мозга) и/или гиперестезия (в шейном или пояснично-грудном отделе). Клинические признаки включают симптомы поражения переднего мозга (изменение ментального состояния, навязчивое движение по кругу, судороги) и/или каудальной ямки (атаксия, вестибулярные нарушения, нарушения черепно-мозговых нервов) и/или поражения спинного мозга (на любом уровне). Во многих случаях бывает сложно определить анатомическую локализацию поражения. Однако болезнь имеет хронический прогрессирующий характер и в некоторых случаях проявляется эпизодически, при этом у значительного числа собак наблюдаются очаговые неврологические симптомы. Животные с менингитом часто страдают от сильных болей в шее, принимают сгорбленную позу, отмечается нежелание двигаться и скованная «ходульная» походка. Многие владельцы мелких собак отмечают, что животное прячется, скулит или кричит без видимой причины при попытке взять его на руки. Часто встречаются боли в спине неопределенной локализации. Однако признаки боли в спине наблюдаются не во всех случаях.
Возможны симптомы очагового поражения спинного мозга (любого отдела, но чаще всего шейного), включая парез или паралич. Описана форма ГМЭ, сопровождающаяся невритом зрительного нерва, однако она редка. Клинические признаки могут быть острыми и быстро прогрессирующими либо незаметными и прогрессирующими медленно на протяжении недель или месяцев.
Предпринимались попытки классифицировать формы ГМЭ как диссеминированный, очаговый или протекающий с поражением зрительного нерва. Это очень сложно сделать прижизненно и не всегда имеет значение для диагностики, лечения и прогноза. Породный некротизирующий менингоэнцефалит (у мопсов, мальтийских болонок, чихуахуа и йоркширских терьеров) может развиться в молодом возрасте ( 5000 клеток. Концентрация белка может быть от нормальной до 4 г/л. Нейтрофилы обычно составляют менее 50% от всех обнаруженных клеток. Иногда встречаются макрофаги и единичные эозинофилы. У некоторых собак (иногда более 10%) анализ СМЖ не показывает отклонений. Изменения состава СМЖ могут указывать на воспаление, что служит основанием для подозрения на ГМЭ, однако сходная картина СМЖ возможна и при других заболеваниях, включая инфекционные, сосудистые (инфаркт) и новообразования. В большинстве случаев анализ СМЖ недостаточен для постановки окончательного диагноза, однако может дать уточняющую информацию при поиске вероятного диагноза в случаях поражения спинного или головного мозга. Анализ СМЖ позволяет установить воспаление, однако лишь при условии, что воспаление охватывает мозговые оболочки, эпендимальную выстилку или ткани, лежащие близко к путям циркуляции СМЖ. Неспецифические изменения СМЖ часто наблюдаются при сосудистых, травматических, дегенеративных, опухолевых и воспалительных заболеваниях ЦНС.
У животных с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) забор СМЖ связан со значительным риском и может привести к таким последствиям, как образование грыжи мозга в вырезке мозжечкового намета или грыжи мозжечка в большом отверстии. Забор СМЖ также рискован при тяжелых заболеваниях головного мозга, в том числе без повышения внутричерепного давления, когда изменения перфузии головного мозга и сниженная способность мозга к саморегуляции могут привести к дальнейшему ухудшению неврологического статуса.
К сожалению, именно у таких животных анализ СМЖ часто дает наиболее ценную диагностическую информацию. К клиническим признакам повышенного ВЧД относятся оглушенное состояние, ступор, одышка, стремление упираться головой в предметы, брадикардия и повышение общего артериального давления. У некоторых животных с повышенным внутричерепным давлением отсутствуют очевидные клинические признаки.
Забор СМЖ из цистерны также влечет за собой риск повреждения структур нервной системы (спинного или продолговатого мозга), особенно у мелких животных или у животных с обструкцией тока СМЖ на уровне мозжечково-мозговой цистерны.
Большинство собак с ГМЭ относится к мелким породам, некоторые из которых предрасположены к порокам развития краниоцервикального перехода, например порокам типа Киари.
Я не практикую плановый забор СМЖ у собак с высокой вероятностью ГМЭ, особенно при наличии неврологических нарушений, указывающих на поражение головного мозга. Анализ СМЖ полезен для оценки животных с поражением спинного мозга или мозговых оболочек (я обычно использую люмбальную пункцию).
Выявить изменения, характерные для воспалительного заболевания, можно также с помощью визуальных методов исследования головного мозга; методом выбора при ГМЭ считается МРТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – самая чувствительная технология визуальной диагностики заболеваний головного и спинного мозга. Установки для МРТ с мощными магнитами 1,0 Т, 1,5 Т позволяют лучше визуализировать воспалительные поражения, чем установки со слабыми магнитами. Однако «типичной» картины МРТ не существует, и изменения могут быть неотличимы от наблюдающихся при инфекционных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. Одиночные или множественные поражения могут обнаруживаться в любом отделе центральной нервной системы, они могут быть гипоинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на Т2-взвешенных и FLAIR-изображениях. Степень усиления контраста варьируется. Возможно усиление контраста мозговых оболочек. Однако наиболее типично многоочаговое поражение. Визуальная диагностика также помогает исключить другие причины поражения головного или спинного мозга, например новообразования или сосудистые нарушения, хотя очаговые гранулемы при ГМЭ могут давать картину, очень сходную с новообразованиями и инфарктами, так как воспаление иногда выглядит очень похоже на сосудистые нарушения, обусловленные другими причинами.
При некротизирующем энцефалите у чихуахуа, мопсов, мальтийских болонок и др. в больших полушариях обнаруживаются характерные множественные очаги со стертой границей между серым и белым веществом и зонами гиперинтенсивности на Т2-взвешенных / гипоинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях, соответствующими зонам некроза.
В некоторых случаях воспалительных заболеваний ЦНС МРТ не показывает изменений.
Компьютерная томография (КТ) – менее чувствительный метод, особенно при исследовании поражений в области каудальной ямки (артефакт увеличения жесткости пучка). Смещение серпа мозга или изменение его нормальной анатомии в результате сдавливания объемным новообразованием может быть как видимым, так и невидимым на КТ или МРТ-снимках.
Окончательный диагноз ГМЭ возможен только на основании результатов гистологического исследования мозга – что, очевидно, сложно сделать прижизненно. Микроскопически ГМЭ характеризуется инфильтрацией тканей по ходу сосудов лимфоцитами и/или макрофагами. Такие очаги могут сливаться в гранулемы, видимые макроскопически.
Предположительный диагноз ГМЭ часто ставится путем исключения других причин (по результатам серологического исследования / посева СМЖ в некоторых обстоятельствах), а также, во многих случаях, на основании результата лечения. Для исключения инфекционных причин менингоэнцефалита можно исследовать сыворотку для определения титров криптококкового антигена, антител к toxoplasma gondii и neospora caninum (в некоторых случаях исследуют также СМЖ). Результат посева СМЖ часто оказывается отрицательным, даже при бактериальных и грибковых инфекциях.
Причины ГМЭ неизвестны – вероятнее всего, это аутоиммунный процесс, в основе которого лежит гиперчувствительность, опосредованная Т-клетками.
Сделать прогноз сложно. ГМЭ может быть острым, быстро прогрессирующим и смертельным заболеванием, несмотря на лечение, однако во многих случаях предполагаемого ГМЭ лечение дает хороший результат и животные остаются в стадии ремиссии на протяжении нескольких месяцев или лет. В большинстве опубликованных источников прогноз при ГМЭ указывается как неблагоприятный или безнадежный, однако на практике встречаются случаи успешного лечения. Так как диагноз ставится по результатам гистологического исследования, авторы опубликованных работ обычно опираются на случаи подтвержденного диагноза (т. е. посмертного).
Основой лечения остаются кортикостероиды (преимущественно преднизолон) в иммуносупрессивных дозах. Во многих случаях (по финансовым причинам и/или в связи с риском дальнейших диагностических исследований) лечение назначается эмпирически без дальнейшего подтверждения диагноза.
Начальная доза преднизолона 1–2 мг/кг каждые 12 ч. Мелким собакам ( 40 кг) соответствует дозе для собак весом 40 кг, в целом, я бы не рекомендовал давать более 40 мг раз в 12 ч длительное время. Ответ на кортикостероидную терапию может проявиться лишь через несколько дней.
Дозу преднизолона постепенно снижают на протяжении не менее 6 месяцев в зависимости от клинического ответа. В первый раз дозу снижают через 2–4 недели. После достижения ремиссии применяют поддерживающую дозу преднизолона (0,5–1 мг/кг через день или 2–3 раза в неделю) в течение 1–2 лет. Установить, «излечилось» ли животное, сложно. Если у собаки, получающей преднизолон в низкой дозе 2-3 раза в неделю, нет неврологических симптомов >6 месяцев, можно отменить лечение. Однако побочные явления кортикостероидов, особенно у крупных собак, могут стать источником значительных проблем в долговременной перспективе. Длительное применение кортикостероидов приводит к ятрогенному гиперадренокортицизму, сопровождающемуся значительным истощением мышечной массы и обызвествлением кожи. Кроме того, лечение предрасполагает к изъязвлению ЖКТ, панкреатиту, сахарному диабету, инфекциям (особенно мочевыводящих путей), травмам связок и сухожилий.
Мелкие собаки часто хорошо переносят высокие дозы, однако животным, у которых произошел рецидив неврологических симптомов на фоне кортикостероидной терапии, которым для облегчения неврологических симптомов требуются высокие дозы кортикостероидов (>1 мг/кг) на протяжении длительного времени, а также при значительных побочных явлениях следует рассмотреть возможность применения других иммуносупрессоров.
Крупным собакам рекомендуется своевременное назначение дополнительных препаратов, поскольку многие животные плохо переносят высокие дозы кортикостероидов. Всем собакам с выраженными неврологическими нарушениями, связанными с поражением спинного мозга, следует назначить дополнительную терапию, например цитарабином, на раннем этапе лечения. Добавление других иммуносупрессоров позволяет снизить дозу преднизолона, однако потребность в определенной дозе преднизолона остается у большинства животных.
Азатиоприн (имуран) – иммуносупрессор, подавляющий функцию Т-клеток. У здоровых собак он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Хотя этот препарат может быть эффективен при менингите, поддающемся стероидной терапии, особенно у молодых собак крупных пород, по моему мнению, он бесполезен при ГМЭ. Тем не менее другие клиницисты рекомендуют имуран и описывают случаи успешного применения азатиоприна в сочетании с преднизолоном, что позволяло снизить дозу последнего. Этот препарат почти не вызывает побочных явлений, основной проблемой при высоких дозах является подавление активности костного мозга. Рекомендованная доза 0,5–1,0 мг/кг каждые 48 ч. В первые 5–7 дней можно давать его в дозе 2 мг/кг каждые 24 ч.
Цитозина арабинозид (цитарабин, ара-C) – препарат, применяющийся в качестве противоопухолевого средства для собак и людей, например для лечения лимфомы ЦНС. Механизм его действия неизвестен. Так как этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и является иммуносупрессором, примерно 6 лет назад он был предложен в качестве возможного средства лечения ГМЭ. Большинство авторов рекомендует применять его в дозе 50 мг/м2 подкожно дважды в сутки в течение 2 дней подряд с повторением этого цикла каждые 3 недели. Эта доза ниже, чем обычная доза при химиотерапии новообразований. Число побочных явлений цитарабина невелико. Описано подавление активности костного мозга (обычно через 10–14 дней после начала лечения), однако обычно это не приводит к клиническим нарушениям. Рекомендуется периодически делать общий анализ крови, но необязательно при каждом цикле. После лечения возможны рвота, диарея и/или потеря аппетита. Цитарабин недорог (при покупке во флаконах по 10 мл) и подходит для амбулаторного лечения, однако при введении этого препарата и при контакте с мочой и фекалиями / их утилизации необходимо надевать защитные перчатки. Цитарабин применяется в сочетании с преднизолоном; если неврологический статус животного остается стабильным, я обычно постепенно уменьшаю дозу преднизолона через каждые 2 цикла цитарабина. Цитарабин можно применять неограниченно долго.
Лефлуномид (арава) – иммуносупрессор, применяющийся в медицине преимущественно для лечения ревматоидного артрита. Описано успешное применение для лечения собак, сначала в сочетании с кортикостероидами, а затем самостоятельно (при неконтролируемых побочных реакциях на кортикостероиды). Начальная доза – 2 мг/кг в сутки. В моей практике у животных наступал рецидив либо состояние не улучшалось. Этот препарат не вызывает каких-либо значительных побочных явлений и дается внутрь. Можно сочетать с преднизолоном.
Циклоспорин — также предлагался для лечения ГМЭ в связи с предполагаемой аутоиммунной Т-клеточной природой последнего. Циклоспорин – мощный иммуносупрессор, подавляющий Т-клеточные иммунные реакции. У здоровых животных проницаемость гематоэнцефалического барьера для циклоспорина низкая. Однако, поскольку ГМЭ протекает с поражением тканей вокруг сосудов и вероятным нарушением гематоэнцефалического барьера, предполагается, что концентрация циклоспорина в пораженных зонах ЦНС может быть выше. Мой опыт применения этого препарата ограничен, лечение двух собак с отсутствием ответа на терапию преднизолоном и цитарабином оказалось неэффективным.
Прокарбазин – противоопухолевое средство, растворимое в липидах и легко проникающее через гематоэнцефалический барьер; применяется преимущественно в медицине для лечения лимфомы. Рекомендуется доза 25–50 мг/м2 в сутки. Прокарбазин часто вызывает побочные явления, включая подавление активности костного мозга (30%), геморрагический гастроэнтерит (15%), тошноту, рвоту и нарушение функции печени. У меня нет опыта применения этого препарата, и его эффективность не доказана. Побочные явления и низкая доступность ограничивают возможности его применения.
Ломустин (CCNU) – противоопухолевый алкилирующий препарат класса нитрозомочевины, высокорастворимый в липидах и проникающий через гематоэнцефалический барьер. Дозы, применяющиеся для лечения ГМЭ, относительно произвольны, однако высокие дозы не рекомендуются. Лечение ломустином связано со значительным, в некоторых случаях угрожающим жизни, подавлением активности костного мозга, изъязвлением желудочно-кишечного тракта и гепатотоксичностью. Частота побочных явлений возрастает с увеличением дозы, однако такие явления иногда возникают и при начальной относительно низкой дозе. Значительным фактором риска при подавлении костного мозга является сепсис. Токсичность непредсказуема, и я не рекомендую применять этот препарат планово для первичного лечения.
Не следует вакцинировать больных животных, если это не является абсолютно необходимым. Вакцинация может привести к рецидиву клинических симптомов. Кроме того, рекомендуется нежирный рацион.
Ответ на терапию обычно оценивают по ослаблению или исчезновению клинических симптомов. Повторный анализ СМЖ обычно не рекомендуют, так как выраженность изменений (или их отсутствие) слабо коррелирует с тяжестью воспаления ЦНС.
По моему опыту, по меньшей мере 60% собак с предполагаемым ГМЭ или неинфекционным менингоэнцефалитом, поддающимся стероидной терапии, хорошо отвечает на монотерапию кортикостероидами, и в конечном итоге их можно постепенно отменить без последующих рецидивов. Тем не менее рецидив может произойти через несколько дней, недель, месяцев или лет после первого появления клинических признаков. Если неврологические симптомы сохраняются, несмотря на высокие дозы кортикостероидов и/или преднизолона, а при снижении дозы 1 года.
У нескольких мелких пород описаны другие типы идиопатического менингоэнцефалита, включая энцефалит мопсов, некротизирующий энцефалит йоркширских терьеров (некротизирующий лейкоэнцефалит), чихуахуа и мальтийских болонок (некротизирующий менингоэнцефалит).
Некротизирующий энцефалит встречается и у других карликовых пород.
В гистологических срезах обнаруживается обширное воспаление и преимущественный некроз коры больших полушарий. Часто для таких породных воспалительных заболеваний характерна картина некроза и образования полостей в паренхиме мозга, при этом поражение мозговых оболочек может присутствовать или отсутствовать, а изменения на МРТ-снимках близко соответствуют поражениям, обнаруженным после вскрытия. Прогноз во всех подобных случаях очень осторожный.
Лечение такое же, как при ГМЭ, хотя ответ на лечение часто бывает слабее.
Хроническая тонкокишечная диарея у собак
Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), как бы вы его не определяли, не является наиболее распространенной причиной хронической тонкокишечной или толстокишечной диареи, и оно может быть не настолько распространенным у кошек, как в свое время считали. В данной дискуссии мы будем определять ВЗК как «идиопатическое воспаление кишечника». Это означает, что вы не можете поставить диагноз ВЗК только по гистопатологии. Вы диагностируете ВЗК, обнаружив воспаление кишечника, и доказываете, что оно является идиопатическим, посредством исключения таких возможных причин, как рацион питания, паразиты, бактериальные и грибковые агенты. Нельзя исключать причины, связанные с рационом питания, и бактериальные причины посредством гистопатологии или анализов крови; необходимы попытки лечения. Это очень важно, поскольку постановка диагноза ВЗК обычно приводит к использованию противовоспалительных или иммуносупрессивных средств. Однако если заболевание пациента реагирует на изменение рациона питания или антибиотики, то эти лекарства обычно не нужны. Я обращаю на это внимание, поскольку многим пациентам был поставлен неправильный диагноз, проведено неправильное лечение и причинен значительный вред, так как ВЗК является «модным» или «трендовым» диагнозом.
ВЗК – это реальный синдром, и ветеринару-практику важно понимать это. Тем не менее, он часто превращается в отговорку, а не в реальный диагноз. Накапливается все больше и больше доказательств, которые показывают, что основными причинами воспаления у собак и кошек с этим заболеванием являются бактерии и рацион питания. См. ниже раздел «Антибиотик-респонсивная энтеропатия».
После того как паразиты, энтеропатия с потерей белка и недостаточность пищеварения исключены (то есть, вы определили, что у пациента имеется мальабсорбционное заболевание, не являющееся энтеропатией с потерей белка (PLE), встает вопрос, что рекомендовать – пробное лечение или большую диагностическую работу. Если пациент может выдержать возможную отсрочку в 4-8 недель без чрезмерного риска, то тогда целесообразным является пробное лечение. При проведении пробного лечения его следует спланировать так, чтобы даже в случае неудачи была получена полезная информация, и врач знал бы больше, чем раньше. Всегда задавайте себе вопрос: «Если этот вид лечения не принесет успеха, буду ли я знать больше о том, что происходит с пациентом, или буду находиться в таком же замешательстве, как и до начала лечения?»
Элиминационные диеты
Элиминационная диета для заболевания, реагирующего на изменение рациона питания, часто бывает полезной в случае мальабсорбционного заболевания, не связанного с потерей белка. Нет коммерческого корма, который являлся бы подходящей элиминационной диетой (был бы гипоаллергенным и подходящим для выявления неаллергической непереносимости) для всех собак. Мы часто встречаем случаи, в которых поступали правильно (то есть, использовали элиминационную диету), но это было настолько плохо спланировано и осуществлено, что все усилия оказывались напрасными. Необходимо тщательно проанализировать анамнез и выяснить, что пациент ел раньше. Однако даже если вы определили, воздействию каких пищевых ингредиентов ранее подвергался пациент, иногда довольно трудно подобрать диету, которая была бы эффективной для данного конкретного пациента. В некоторых случаях все наши хорошо спланированные гипоаллергенные диеты неэффективны, но случайно оказывается эффективной определенная марка коммерческого корма.
При переводе пациента на элиминационную диету можно использовать корм домашнего приготовления или коммерческий корм. Есть много превосходных коммерческих кормов, и обычно они оказываются эффективными. Элиминационные диеты домашнего приготовления иногда оказываются эффективными в тех случаях, когда неэффективны коммерческие диетические корма; однако так бывает очень редко. Поэтому вам придется решить, что лучше всего подходит для пациента, которого вы лечите. Гидролизованные корма обычно хороши, но не всегда являются наилучшим выбором для любого пациента. Некоторые животные лучше реагируют на новые белковые корма, чем на гидролизованные корма, и наоборот. Какая бы элиминационная диета не была выбрана, необходимо быть готовым к тому, что придется кормить животное только этим кормом в течение как минимум 3-4 недель (абсолютный минимум), прежде чем его эффективность можно будет точно установить. В редких случаях приходится использовать диету в течение 6-8 недель, прежде чем на нее возникнет реакция, но это бывает менее чем в 5% случаев. Если диета кажется эффективной (то есть, происходит увеличение массы тела и разрешается диарея), то ее следует использовать в течение, как минимум, следующих 3-4 недель, чтобы убедиться в том, что изменения обусловлены именно диетой, а не временным улучшением состояния пациента, которое может произойти по многим причинам.
Антибиотик-респонсивная энтеропатия
Антибиотик-респонсивная энтеропатия (АРЭ), по-видимому, является относительно частой проблемой у собак. Лучше всего ее можно описать как синдром, при котором в верхних отделах тонкого кишечника присутствует большое число бактерий, и организм-хозяин реагирует на них так, что возникает дисфункция кишечника. Эти бактерии не всегда являются облигатными патогенами. Напротив, они могут относиться к любым видам, и E. coli, Staphylococcus, Streptococcus и Corynebacterium являются наиболее распространенными аэробными/факультативно аэробными бактериями, тогда как Clostridium и Bacterioides являются особенно частыми анаэробными бактериями. Эти бактерии, по-видимому, являются комменсалами, или они могут быть следствием заражения из проглоченного материала, которое не уничтожается нормальными защитными механизмами организма-хозяина. Симптомы, ими вызванные (если таковые имеются), вероятно, зависят от (по меньшей мере) двух факторов:
Взаимосвязь АРЭ и ВЗК неясна, но представляется очень возможным, что бактерии могут быть ответственными за начало и/или за поддержание воспаления кишечника, которое мы называем ВЗК. Термин «дисбиоз» был предложен в качестве моста между АРЭ и ВЗК. То есть, наличие бактерий, которые каким-то образом способны вызывать проблемы (обычно кишечных бактерий, таких как E. coli), в противоположность наличию явных патогенных микроорганизмов.
Антибиотик-респонсивную энтеропатию трудно дефинитивно диагностировать на основании лабораторных анализов. Гистопатология и цитология слизистой оболочки кишечника крайне нечувствительны в отношении выявления АРЭ. Для постановки диагноза использовали концентрации кобаламина и фолата в сыворотке, и одновременное обнаружение низкой концентрации кобаламина и повышенной концентрации фолата в сыворотке считалось относительно специфическим для АРЭ. Однако измерение концентраций кобаламина и фолата в сыворотке является относительно нечувствительным и неспецифическим методом обнаружения АРЭ. Есть много собак с хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта, реагирующим на применение антибиотиков, у которых концентрации кобаламина и/или фолата являются нормальными. Похоже, что лечение АРЭ целесообразно независимо от того, нормальными или аномальными являются концентрации кобаламина и фолата в сыворотке, вследствие чего возникает вопрос, есть ли польза от их измерения для постановки диагноза этого заболевания. Обнаружение гипокобаламинемии или низкой концентрации фолата в сыворотке полезно, если пытаются обнаружить скрытое заболевание желудочно-кишечного тракта. Суплементация кобаламином может привести к явному улучшению состояния кошек и снижению диареи. На самом деле мы почти всегда приходим к выводу, что нет ничего плохого в том, чтобы назначить любой больной кошке инъекции кобаламина, независимо от содержания этого витамина в крови. Тяжелая гипокобаламинемия всегда считалась плохим прогностическим признаком. Но если значение суплементации кобаламином у кошек очевидно (на самом деле, почти никогда не вредно ввести больной кошке добавочный кобаламин), то клиническое значение введения кобаламина собакам с низкими концентрациями кобаламина в сыворотке остается неясным.
Из-за явных трудностей при диагностике АРЭ с помощью лабораторных анализов в качестве диагностического средства вместо лабораторных анализов часто выбирают эмпирическую антибиотикотерапию.
Очевидными недостатками этого подхода являются:
Поскольку в верхних отделах тонкого кишечника могут присутствовать любые бактерии, виды бактерий в верхних отделах тонкого кишечника могут еженедельно меняться, и мы редко знаем, на какую бактерию пытаемся воздействовать, то показаны антибиотики широкого спектра действия, предназначенные для снижения общего числа бактерий.
Нам никогда не удастся стерилизовать желудочно-кишечный тракт. Однако, поскольку клинические признаки обусловлены комбинацией большого числа бактерий и нарушенного ответа хозяина, простое снижение числа бактерий часто бывает полезным. Оральные аминогликозиды обычно считаются плохим выбором для лечения АРЭ, т.к. анаэробные бактерии (которые предположительно создают наибольшие проблемы) устойчивы к аминогликозидам. Но это мнение не является абсолютно правильным, поскольку изредка встречаются пациенты, которым становится явно лучше после орального приема амикацина.
Часто эффективен тетрациклин; однако тетрациклин неудобно давать. Тетрациклин необходимо давать отдельно (т.е. без какого-либо корма) и обеспечивать смывание его водой, чтобы капсула или таблетка не застряла в пищеводе и не вызвала эзофагит.
Также применяли тилозин в порошке, и его признают многие врачи.
Некоторые врачи любят применять метронидазол; но я не был впечатлен эффективностью метронидазола как монотерапии АРЭ. Тем не менее, метронидазол приносит реальную пользу при многих расстройствах ЖКТ, по-видимому, из-за того, что он эффективно уничтожает многие анаэробные бактерии.
Для лечения пациентов, которые очень тяжело больны, и когда нужно немедленно узнать, будут ли они реагировать на антибиотики (то есть, в случае пациентов, которые больны настолько тяжело, что вы не можете ждать 2-3 недели и убедиться в том, что реакции на лечение нет), я использую комбинацию энрофлоксацина и метронидазола. Это не значит, что я использую эту комбинацию в течение длительных периодов времени. Я использую эту комбинацию, когда мне абсолютно необходимо знать, получу ли я клинический ответ в течение 2-3 следующих недель или потеряю пациента.
Независимо от того, какой лекарственный препарат используется, пробное лечение следует проводить в течение (по меньшей мере) 2-3 недель, прежде чем можно будет сделать вывод относительно его эффективности. Помните, что вы должны не только уменьшить число бактерий, но и дать время слизистой оболочке кишечника для заживления. Кроме того, одновременное использование высококачественной элиминационной диеты может значительно повысить эффективность антибиотикотерапии, поэтому мы обычно используем оба подхода в наших попытках лечения.
Если пациент реагирует на пробное лечение элиминационной диетой и антибиотиками, то, вероятно, лучше ничего не менять в течение следующих 2-4 недель, чтобы убедиться в том, что пациент действительно реагирует на эту терапию (в отличие от пациента, у которого произошло случайное временное улучшение по неизвестным причинам). Если пациент в этот период чувствует себя хорошо, то можно прекратить прием антибиотиков и посмотреть, достаточно ли будет одной диеты для устранения симптомов; или медленно снизить дозу антибиотиков до минимальной эффективной дозы (например, снижать дозу каждый день или через день). Все зависит от того, насколько часто возникают клинические симптомы. В случае, когда симптомы возникают раз в 2 месяца или реже, целесообразно проводить лечение только при наличии у пациента симптомов. Если симптомы устойчиво возвращаются через несколько дней после прекращения приема антибиотиков, то, возможно, вам придется проводить лечение практически постоянно. Эта вторая ситуация является одной из двух ситуаций в ветеринарной медицине, когда я считаю целесообразным определить минимальную эффективную дозу антибиотика. Некоторые пациенты нуждаются в приеме антибиотика только раз в 2-3 дня для подавления симптомов. У некоторых пациентов клинические симптомы внезапно возникают снова через несколько недель или месяцев, тогда необходимо использовать другой антибиотик. Если принимается решение прекратить прием антибиотиков, то владельцев животного следует предупредить о том, что через некоторое время симптомы могут снова появиться. Что касается АРЭ, то при этом обычно имеется какой-то дефект защитных механизмов организма-хозяина, который позволяет бактериям-комменсалам вызывать клинические симптомы, и этот дефект вряд ли исчезнет. Вопрос в том, насколько серьезен этот дефект (то есть, будут ли проблемы собаки постоянными или периодическими)? Вы должны предупредить клиентов, что, вероятно, им придется повторно заниматься этой проблемой, и объяснить разницу между «излечением» и «контролем» болезни.
Хорошей идеей может быть рутинное лечение всех собак с хроническим заболеванием тонкого кишечника по схеме лечения АРЭ, даже если у вас имеются гистологические доказательства ВЗК или другого заболевания. Я провожу лечение по схеме лечения АРЭ почти всегда, когда диагностирую у собаки мальабсорбционное заболевание, поскольку не существует теста на АРЭ, который позволил бы надежно исключить это заболевание, включая определение кобаламина и фолата.
