Неврологическое обследование и локализация повреждений в спинном мозге
Введение
Определения
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование начинается уже в момент встречи ветеринарного врача с пациентом: собирая анамнез, важно одним глазом следить за пациентом, когда он двигается по помещению и не находится в центре интереса. Полезное правило как для неврологического обследования, так и для локализации повреждений состоит в том, что нужно искать больше одной линии доказательств во время принятия решения о наличии какой-либо аномалии. Например, если вы думаете, что у животного имеются нарушения проприоцепции, проверьте его когти на истирание и понаблюдайте за тем, как животное ходит, чтобы посмотреть, не стирает ли оно когти при протракции, и нет ли признаков слабости или атаксии. Коротко говоря, неврологическое обследование спинального пациента включает систематическое выполнение следующих тестов:
1. Поза и непроизвольные движения в покое
В это время можно обнаружить наличие патологического наклона головы, поворота головы, широкой постановки лап, крена тела, неспособности поддерживать массу тела, кифоз или лордоз, тремор и миоклонус.
2. Походка
Для выявления сенсорных и моторных нарушений оценивают походку животного, когда оно идет по прямой, описывает круги и поднимается или спускается по лестнице. Если у животного имеется атаксия, то целесообразно попытаться классифицировать ее как сенсорную (нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся перекрещиванием лап и стиранием пальцев и вызванные компрессией длинных проводников), мозжечковую (нарушения бессознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся движениями с неправильной амплитудой и вызывающие дисметрию) или вестибулярную (характеризуется наклоном головы и креном тела). Обратите внимание на снос в сторону или движение по кругу.
Обычно хромоту вызывает ортопедическое заболевание: у животного еще имеется моторная функция, но оно переносит меньший вес на конечность, и движения в суставах могут совершаться с различным объемом. В противоположность этому неврологическое заболевание вызывает волочение конечности и нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности. Однако исключением из этого правила является симптом, известный под названием «признак поражения корешка нерва». Компрессия корешка нерва приводит к тому, что животное держит эту конечность согнутой, и может вызвать хромоту. Для локализации этих проблем необходимы тщательные ортопедическое и неврологическое обследования.
3. Пальпация и ортопедическое обследование
У всех неврологических пациентов следует провести тщательное ортопедическое обследование. Ортопедическое заболевание может маскироваться под неврологическое заболевание, например, животные с полиартритом могут неохотно поддерживать вес тела. Следует выявить атрофию или гипертрофию мышц, поскольку они могут отражать дисфункцию нерва, иннервирующего эту мышцу, или первичное заболевание мышц.
4. Постуральные реакции
Постуральные реакции включают афферентные и эфферентные пути в периферических нервах, спинном мозге и головном мозге. Поэтому, несмотря на то, что они являются чувствительными индикаторами неврологической дисфункции, постуральные реакции не позволяют локализовать поражение в одной части нервной системы. Основное значение исследования постуральных реакций состоит в том, что они позволяют выявить легкие дефициты. Нарушения постуральных реакций обычно возникают ипсилатерально по отношению к поражениям периферического нерва, спинного мозга и большинству поражений головного мозга. Если у животного имеется тяжелое ортопедическое заболевание, то масса его тела должна адекватно поддерживаться во время выполнения постуральных реакций. Постуральные реакции включают сознательную проприоцепцию, реакцию прыжка, постановочную реакцию (тактильную и визуальную), хождение на передних конечностях, реакцию разгибательного постурального вклада и реакцию полусидя.
5. Спинальные рефлексы
Спинальный рефлекс требует интактного сенсорного нейрона, моторного нейрона и различного числа промежуточных нейронов в спинном мозге. Хотя на рефлексы влияют нейроны высшего порядка, они не требуют этих супраспинальных входов для своего наличия. Рефлекс может быть вызван даже в том случае, если область спинного мозга, отвечающая за его возникновение, полностью изолирована от головного мозга. Можно проверить несколько различных спинальных рефлексов, но коленный рефлекс и рефлекс отдергивания являются наиболее надежными рефлексами конечностей; также полезны перинеальный и панникулярный рефлексы. Часто невозможно вызвать рефлексы с бицепса и трицепса даже у нормальных животных.
Периферические нервы и сегменты спинного мозга, участвующие в спинальных рефлексах, сведены в таблицу 2.
Наиболее часто встречающимся аномальным спинальным рефлексом является перекрестный разгибательный рефлекс. Болевые периферические стимулы, приложенные к одной конечности, приводят к стимуляции нейронов, связанных с мышцами трех остальных конечностей. Эти так называемые длинные спинальные рефлексы координируют движения всех четырех конечностей и подавляются нисходящими супраспинальными путями. Повреждение спинного мозга устраняет это ингибирующее влияние, и флексия задней конечности сопровождается экстензией противоположной конечности.
Феномен Шиффа-Шеррингтона – это характерная поза, которую принимают собаки с тораколюмбальными поражениями спинного мозга. У этих параплегичных животных повышен тонус разгибателей передних конечностей, но сохранены сила и произвольные движения. Восходящие пути спинного мозга в тораколюмбальном отделе спинного мозга ингибируют мышцы-разгибатели передних конечностей. Функциональное прерывание данных путей устраняет это ингибирующее влияние, что вызывает повышение тонуса разгибателей в передних конечностях.
6. Чувствительность
а) Болевая чувствительность. Существуют две принципиальные формы болевой чувствительности – поверхностная и глубокая. Поверхностная болевая чувствительность возникает при стимуляции миелинизированных А-дельта-волокон, тогда как глубокая болевая чувствительность осуществляется через немиелинизированные С-волокна. Хотя на практике трудно различить эти сенсорные модальности, поверхностная боль возникает при покалывании или сдавливании кожи. Глубокая боль появляется при сжатии костей пальцев.
Отдергивание конечности само по себе не означает, что у животного есть глубокая болевая чувствительность. Отдергивание конечности – это спинальный рефлекс; животное должно показать признаки сознательного восприятия стимула (такие как поворачивание, крик, расширение зрачков и т.п.). Отсутствие глубокой болевой чувствительности является плохим прогностическим признаком из-за относительной устойчивости волокон С-типа и того факта, что эти пути в спинном мозге расположены диффузно и билатерально. Тяжелые поражения спинного мозга могут вызвать утрату болевой чувствительности каудальнее места поражения.
б) Гиперестезия – это болезненная реакция на безобидный стимул. Обычно она возникает при пальпации параспинальных мышц или при флексии или экстензии шейного отдела позвоночника. Компрессионные или воспалительные поражения спинного мозга могут стимулировать сенсорные нервные окончания в оболочках мозга или нервных корешках, что приводит к возникновению боли.
Нейролокализация
Заключение
Если возникают трудности с локализацией неврологических симптомов у пациента, целесообразно выполнять повторные исследования через регулярные промежутки времени: сомнительные случаи могут стать вполне очевидными при повторном исследовании через 24 часа. После того как определена связь симптомов со специфическим отделом нервной системы, при составлении списка дифференциальных диагнозов следует принять во внимание клинические проявления, имеющиеся у пациента, анамнез и прогрессирование симптомов.
Неврологическое обследование и локализация повреждений в спинном мозге
Введение
Определения
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование начинается уже в момент встречи ветеринарного врача с пациентом: собирая анамнез, важно одним глазом следить за пациентом, когда он двигается по помещению и не находится в центре интереса. Полезное правило как для неврологического обследования, так и для локализации повреждений состоит в том, что нужно искать больше одной линии доказательств во время принятия решения о наличии какой-либо аномалии. Например, если вы думаете, что у животного имеются нарушения проприоцепции, проверьте его когти на истирание и понаблюдайте за тем, как животное ходит, чтобы посмотреть, не стирает ли оно когти при протракции, и нет ли признаков слабости или атаксии. Коротко говоря, неврологическое обследование спинального пациента включает систематическое выполнение следующих тестов:
1. Поза и непроизвольные движения в покое
В это время можно обнаружить наличие патологического наклона головы, поворота головы, широкой постановки лап, крена тела, неспособности поддерживать массу тела, кифоз или лордоз, тремор и миоклонус.
2. Походка
Для выявления сенсорных и моторных нарушений оценивают походку животного, когда оно идет по прямой, описывает круги и поднимается или спускается по лестнице. Если у животного имеется атаксия, то целесообразно попытаться классифицировать ее как сенсорную (нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся перекрещиванием лап и стиранием пальцев и вызванные компрессией длинных проводников), мозжечковую (нарушения бессознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся движениями с неправильной амплитудой и вызывающие дисметрию) или вестибулярную (характеризуется наклоном головы и креном тела). Обратите внимание на снос в сторону или движение по кругу.
Обычно хромоту вызывает ортопедическое заболевание: у животного еще имеется моторная функция, но оно переносит меньший вес на конечность, и движения в суставах могут совершаться с различным объемом. В противоположность этому неврологическое заболевание вызывает волочение конечности и нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности. Однако исключением из этого правила является симптом, известный под названием «признак поражения корешка нерва». Компрессия корешка нерва приводит к тому, что животное держит эту конечность согнутой, и может вызвать хромоту. Для локализации этих проблем необходимы тщательные ортопедическое и неврологическое обследования.
3. Пальпация и ортопедическое обследование
У всех неврологических пациентов следует провести тщательное ортопедическое обследование. Ортопедическое заболевание может маскироваться под неврологическое заболевание, например, животные с полиартритом могут неохотно поддерживать вес тела. Следует выявить атрофию или гипертрофию мышц, поскольку они могут отражать дисфункцию нерва, иннервирующего эту мышцу, или первичное заболевание мышц.
4. Постуральные реакции
Постуральные реакции включают афферентные и эфферентные пути в периферических нервах, спинном мозге и головном мозге. Поэтому, несмотря на то, что они являются чувствительными индикаторами неврологической дисфункции, постуральные реакции не позволяют локализовать поражение в одной части нервной системы. Основное значение исследования постуральных реакций состоит в том, что они позволяют выявить легкие дефициты. Нарушения постуральных реакций обычно возникают ипсилатерально по отношению к поражениям периферического нерва, спинного мозга и большинству поражений головного мозга. Если у животного имеется тяжелое ортопедическое заболевание, то масса его тела должна адекватно поддерживаться во время выполнения постуральных реакций. Постуральные реакции включают сознательную проприоцепцию, реакцию прыжка, постановочную реакцию (тактильную и визуальную), хождение на передних конечностях, реакцию разгибательного постурального вклада и реакцию полусидя.
5. Спинальные рефлексы
Спинальный рефлекс требует интактного сенсорного нейрона, моторного нейрона и различного числа промежуточных нейронов в спинном мозге. Хотя на рефлексы влияют нейроны высшего порядка, они не требуют этих супраспинальных входов для своего наличия. Рефлекс может быть вызван даже в том случае, если область спинного мозга, отвечающая за его возникновение, полностью изолирована от головного мозга. Можно проверить несколько различных спинальных рефлексов, но коленный рефлекс и рефлекс отдергивания являются наиболее надежными рефлексами конечностей; также полезны перинеальный и панникулярный рефлексы. Часто невозможно вызвать рефлексы с бицепса и трицепса даже у нормальных животных.
Периферические нервы и сегменты спинного мозга, участвующие в спинальных рефлексах, сведены в таблицу 2.
Наиболее часто встречающимся аномальным спинальным рефлексом является перекрестный разгибательный рефлекс. Болевые периферические стимулы, приложенные к одной конечности, приводят к стимуляции нейронов, связанных с мышцами трех остальных конечностей. Эти так называемые длинные спинальные рефлексы координируют движения всех четырех конечностей и подавляются нисходящими супраспинальными путями. Повреждение спинного мозга устраняет это ингибирующее влияние, и флексия задней конечности сопровождается экстензией противоположной конечности.
Феномен Шиффа-Шеррингтона – это характерная поза, которую принимают собаки с тораколюмбальными поражениями спинного мозга. У этих параплегичных животных повышен тонус разгибателей передних конечностей, но сохранены сила и произвольные движения. Восходящие пути спинного мозга в тораколюмбальном отделе спинного мозга ингибируют мышцы-разгибатели передних конечностей. Функциональное прерывание данных путей устраняет это ингибирующее влияние, что вызывает повышение тонуса разгибателей в передних конечностях.
6. Чувствительность
а) Болевая чувствительность. Существуют две принципиальные формы болевой чувствительности – поверхностная и глубокая. Поверхностная болевая чувствительность возникает при стимуляции миелинизированных А-дельта-волокон, тогда как глубокая болевая чувствительность осуществляется через немиелинизированные С-волокна. Хотя на практике трудно различить эти сенсорные модальности, поверхностная боль возникает при покалывании или сдавливании кожи. Глубокая боль появляется при сжатии костей пальцев.
Отдергивание конечности само по себе не означает, что у животного есть глубокая болевая чувствительность. Отдергивание конечности – это спинальный рефлекс; животное должно показать признаки сознательного восприятия стимула (такие как поворачивание, крик, расширение зрачков и т.п.). Отсутствие глубокой болевой чувствительности является плохим прогностическим признаком из-за относительной устойчивости волокон С-типа и того факта, что эти пути в спинном мозге расположены диффузно и билатерально. Тяжелые поражения спинного мозга могут вызвать утрату болевой чувствительности каудальнее места поражения.
б) Гиперестезия – это болезненная реакция на безобидный стимул. Обычно она возникает при пальпации параспинальных мышц или при флексии или экстензии шейного отдела позвоночника. Компрессионные или воспалительные поражения спинного мозга могут стимулировать сенсорные нервные окончания в оболочках мозга или нервных корешках, что приводит к возникновению боли.
Нейролокализация
Заключение
Если возникают трудности с локализацией неврологических симптомов у пациента, целесообразно выполнять повторные исследования через регулярные промежутки времени: сомнительные случаи могут стать вполне очевидными при повторном исследовании через 24 часа. После того как определена связь симптомов со специфическим отделом нервной системы, при составлении списка дифференциальных диагнозов следует принять во внимание клинические проявления, имеющиеся у пациента, анамнез и прогрессирование симптомов.
Cимптоматология и техника тестирования неврологических нарушений конечностей
Поэтому определить уровень повреждения нервной системы достаточно сложно. Однако в настоящее время установлено, что поражению определенных отделов центральной нервной системы, спинномозговых и периферических нервов соответствуют определенные клинические симптомам. Из этого следует, что выявление определенной композиции ключевых симптомов способствует определению уровня поражения спинного мозга. Эта концепция неврологических симптомов создает логическую базу для определения уровня повреждения спинного мозга.
Введение
Умение правильно проводить тестирование основных рефлексов, неврологических тестов, болевой чувствительности позволит врачу правильно поставить диагноз и определить прогноз на восстановление утраченных функции, а также на жизнь животного.
Дифференциальная диагностика неврологических заболеваний
Обследуя животного с нарушением двигательной функции конечностей врачу необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Следствием чего является нарушение двигательной функции конечностей у данного пациента (неврологических расстройств, ортопедических заболеваний, перелома (ов) костей конечностей или таза).
Поэтому на первом этапе обследования животного необходимо дифференцировать травматологическую и ортопедическую патологию опорно-двигательного аппарата от неврологических заболеваний. На основании анамнеза жизни и болезни животного, а так же выявления клинических симптомов (боль при движении в суставах, патологическая подвижность, увеличение синовиальной массы, изменение структуры костной ткани и т.д.), необходимо исключить следующие ортопедические и травматологические заболевания, которые могут являться причиной нарушения двигательной функции конечностей: дисплазию тазобедренных и локтевых суставов, последствия расслаивающего остеохондрита головки плечевой кости, мыщелка бедренной кости и латерального гребня таранной кости, медиального или латерального вывиха(ов) коленных чашек, разрыва передней крестообразной связки, переломы костей конечностей и таза. Однако при обнаружении у животного ортопедической патологии [дисплазия тазобедренных суставов (ТБС)], необходимо определить, является ли данное заболевание причиной нарушения двигательной функции тазовых конечностей. Ведь не каждое животное, с выявленной на рентгенограмме дисплазией локтевых или ТБС имеет клиническую симптоматику.
На основании физикального обследования и лабораторных методов исследования необходимо дифференцировать неврологические симптомы от заболеваний сердца (дилятирующая кардиомиопатия у крупных и гигантких пород собак), инфекционных заболеваний (лептоспироз; чума плотоядных) и заболеваний почек, которые могут проявляться схожими симптомами. Исключив вышеописанные заболевания необходимо провести неврологическое обследованию (см. приложение №1 стр. 20) животного и ответить на второй вопрос:
2. Уровень повреждения позвоночного столба.
Поражение нервной ткани может быть на уровне головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Страдание головного мозга сочетаться с симптомами поражения черепно-мозговых нервов. Для подтверждения патологии спинного мозга и определения уровня поражения необходимо оценить результаты ходьбы животного.
Тестирование ходьбы животного
Нарушение ходьбы, один из наиболее распространенных признаков неврологических нарушений. Неврологические нарушения ходьбы могут быть представлены в виде моторных нарушений (пареза или паралича), нарушения координации движения (атаксии), и/или совокупности этих признаков. В начале визуального осмотра устанавливается способность животного совершать скоординированные движения во время ходьбы. Если животное не может самостоятельно передвигаться, ему оказывают помощь для совершения движения грудными и тазовыми конечностями. По-окончании визуальной оценки ходьбы, необходимо ответить на следующие вопросы:
Атаксия и слабость при ходьбе
Часто бывает трудно оценить влияние слабости и атаксии на походку. Атаксия, вызываемая повреждением спинного мозга или периферических нервов, обычно делает походку качающейся, со случающимися время от времени приступами гиперметрии и путающимися конечностями. Это создает впечатление неправильного распределения силы, и лучше всего заметно при медленном ровном шаге, чем при быстром передвижении. Это происходит из-за нарушения проведения импульсов к ЦНС или в ЦНС или из-за нарушения проведения импульсов в центральный координирующий орган – мозжечок.
Атаксия, обусловленная страданием периферических нервов, будет сочетаться с отсутствием мышечного тонуса (атонией) или с понижением его (гипотонией), а также с гипорефлексией/арефлексией коленного рефлекса. Сгибательный рефлекс и болевая чувствительность обычно сохраняются, т.к. их афферентный проводящий путь контролируются нервными волокнами малого диаметра. Поэтому, определив наличие мышечного тонуса и сухожильных рефлексов можно определить: атаксия обусловлена страданием спинного мозга или спинномозговых и периферических нервов (см. ниже)? При атаксии спинного мозга могут проявляться неврологические нарушения, затрагивающие панникуловый рефлекс, симпатическую функцию и т.д.
Слабость в чистом виде может наблюдаться при таких заболеваниях, как миастения и полиневропатия. Такие животные имеют жесткую, неестественную походку, семенят, часто имеют постуральный тремор, и, обычно, впадают в коллапс или требует отдыха после преодоления небольшого расстояния. Движения, однако, остаются скоординированными. Во многих случаях при неврологических расстройствах присутствует атаксия и слабость.
Двигательная функция
Показателем осевой слабости является неспособность животного поднять голову и зафиксировать туловище в лежачем на грудине положении. Данное состояние оценивается, как эффект «мягкой собаки».
Путем подъёма одной грудной или тазовой конечности может быть оценена сила мышц разгибателей тестируемой конечности, на которую продолжает опираться животное. Например, при подъёме одной грудной конечности, слабость трехглавой мышцы опорной (тестируемой) конечности приведет к падению животного на грудь.
Координация движений
Для координации движения необходима точная бессознательная проприоцептивная информация, как от конечностей, так и входные данные от глаз и вестибулярной системы. Эти входные сигналы обрабатываются в мозжечке, и им устанавливается правильная динамика движения.
Техника тестирование координации движений
Координация движений оценивается при проведении животного по кругу со скользкой поверхностью покрытия быстрым и относительно медленным шагом.
Сознательная проприоцепция
Тесты, предназначенные для оценки проприоцепции, показывают, что существует сознательная взаимосвязь между положением конечности в пространстве и положением тела при движении. Этими тестами являются положение стопы или кисти на поверхности опоры, «шаговый рефлекс» и реакция на качание. Дефициты сознательной проприоцепции наблюдаются при многих неврологических заболеваниях, и являются чувствительным индикатором заболевания нервной системы. Дефицит проприоцепции наблюдается каудальнее повреждение сегмента спинного мозга. Однако важно отметить, что при внутричерепных повреждениях дефицит проприоцепции тяжелее на тазовых конечностях.
Техника тестирование положения стопы или кисти на поверхности опоры
Положения стопы или кисти тестируется путем постановки конечности на поверхность пола дорсальной поверхностью. Здоровое животное немедленно вернет лапу в нормальное положение, в то время как животное с проприоцептивным дефицитом оставит конечность в инвертированном положении.
Тестирование«шагового рефлекса»
«Шагового рефлекс»проверяется путем подкладывания под опорную поверхность кисти или стопы листа бумаги и последующим смещением этого листа с опирающейся конечностью в сторону. Здоровое животное быстро вернет конечность в устойчивое положение.
Техника тестирования реакции на качание
Реакция на качание проверяется путем толкания животного в сторону и оценкой последующей реакции. Здоровое животное должно вновь принять вертикальное положение. Животное с неврологическим дефицитом делает это с трудом или падает.
Тестирование сознательной проприоцепции проводят у животных с сохранением двигательной функции.
Животные после тяжелой травмы, когда существует подозрение на нестабильность позвоночного столба и компрессию спинного мозга, не должны подвергаться тестам на передвижение до тех пор, пока не будет установлена причина неврологических расстройств. Некоторая информация о двигательной функции конечностей может быть получена при наблюдении за животным и его самостоятельными попытками к передвижению. Попытки помочь животному и заставить его пойти могут привести к усугублению повреждения спинного мозга‼
На основании полученных результатов тестирования ходьбы определяют уровень поражения спинного мозга:
Для более точной локализации уровня повреждения спинного мозга, необходимо определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН). Симтомокомплекс характеризующий основные рефлексы, тонус мышц и степень мышечной атрофии позволяет при неврологическом обследовании определить страдает ВМН или НМН.
Обследование конечностей у животных
При общем клиническом осмотре можно выявить стертые когти стопы и/или кисти, плегию, парез или хромоту той или иной степени.
Атрофия мышц – нарушение питания мышцы, вследствие чего развивается уменьшение объема мышечной массы. Атрофия мышц развивается вследствие разобщения мышцы с клеткой переднего рога, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена.
Техника тестирования атрофии мышц. Атрофию мышц у гладкошерстных собак легко заметить при визуальном осмотре. У длинношерстных собак её определяют методом пальпации и измерением окружности бедра на уровне паха в симметричных местах. При осмотре необходимо отметить, наблюдается ли у животного атрофия мышц одной конечности, двух конечностей, на одной стороне тела, грудных или тазовых конечностях или селективная (определенной группы мышц иннервируемая одним нервом).
Следующий этап неврологического обследования — оценка мышечного тонуса и локальных рефлексов обследуемых конечностей. Тестирование проводят у расслабленного животного, лежащего на боку.
Техника тестирования мышечного тонуса
Мышечный тонус – это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно и определяется по степени их напряжения при пассивных движениях в конечностях (например: сгибание коленного сустава приводит к вытягиванию четырехглавой мышцы, а сопротивление вытягиванию субъективно классифицируется клиницистами, как лежащее в нормальных пределах, повышение (гипертония), понижение (гипотония) и отсутствие сопротивления (атония). В случае мышечной атонии все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые, отсутствует имеющееся в норме напряжение мышц. При повышении мышечного тонуса различают спастическую и пластическую гипертонию. При спастической гипертонии мышечный тонус обычно повышен в какой-либо одной группе мышц конечностей (разгибателях). По мере исследования мышечный тонус постепенно несколько ослабевает. При пластической гипертонии мышечный тонус повышен во всех мышечных группах – сгибателях и разгибателях. По мере исследования происходит нарастание тонуса – усиление напряжения мышц.
Спастическая гипертония
обычно связана с повреждениями ВМН, как в спинном мозге, так и в основании головного мозга. Пластическая гипертония может наблюдаться при некоторых заболеваниях мышц, таких как миопатия, болезнь Кушинга, или полиневромиозит на фоне неоспороза, при межнейронной деструкции, вызванной ишемией промежуточного серого вещества.
Гипотония наблюдается при повреждениях НМН или при сенсорной невропатии, поражающей афферентные волокна большего диаметра. Необходимо помнить, что при многих неврологических заболеваниях тонус мышц находится в норме.
Коленный рефлекс
Афферентные и эфферентные волокна, участвующие в появлении данного рефлекса находятся в бедренном нерве. За коленный рефлекс отвечают L4, L5 и L6 сегменты спинного мозга расположенные на уровне L III—IV позвонков (рисунок 1).
Техника тестирования коленного рефлекса
Коленный рефлекс вызывается резкими ударами молоточка по прямой связке надколенника, ниже коленной чашки. Реакцией является сокращение четырехглавой мышцы бедра, что проявляется разгибанием коленного сустава и сгибанием скакательного сустава в виде колебательных движений. У большинства расслабленных собак этот рефлекс легко выполнить и оценить. Его проведение и оценка может быть затруднена у щенков, кошек и «эмоциональных» собак. Тест должен проводиться в положении животного на боку, на верхней конечности, с немного согнутым коленным суставом, для обеспечения небольшого натяжения четырехглавой мышцы бедра. Если существуют сомнения относительно наличия рефлекса в ответ на постукивание молоточком по прямой связке надколенника, тестирование повторяют через несколько минут. Для сравнения может быть тестирована противоположная конечность. Если конечность находится на поверхности стола, сложно рассмотреть характерные особенности рефлекса, однако можно зафиксировать его наличие или отсутствие. У щенков тестирование проводят в стоячем положении, с опорой на грудные конечности, а тазовые приподнимают над поверхностью опоры.
Рис. 1 Схематическое изображение отделов позвоночного столба и сегментов спинного мозга.
Примечание
Тела позвонков обозначаются римскими цифрами, а сегменты спинного мозга арабскими.
При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс обычно сохранен, может наблюдаться гиперрефлексия или он может быть изменен. При тяжелых повреждениях спинного мозга ответная реакция может быть снижена в течение нескольких дней после травмы. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН ответная реакция завышена в виде гиперрефлексии, с тенденцией к колебаниям в конце фазы релаксации (клонус). Клонус может наблюдаться при гипертонии мышц. При таких обстоятельствах происходят серии ритмичных колебаний, в основном, в процессе фазы релаксации. «Псевдо-гиперрефлексия» может быть следствием атрофии и гипотонии/атонии мышц сгибателей коленного сустава, иннервируемых седалищным нервом.
При повреждении НМН, или если затронуты сенсорные волокна большего диаметра, коленный рефлекс отсутствует (арефлексия) или снижен (гипорефлексия) Повреждения бедренного нерва довольно нетипичны, и могут наблюдаться при полиневропатии, стенозе спинномозгового канала или межпозвоночной вырезки. Арефлексия и гипорефлексия коленного рефлекса так же может наблюдаться при дегенеративной миелопатии, когда затронуты афферентные волокна большего диаметра в дорсальных нервных путях.
Сгибательный рефлекс
Сгибательный рефлекс (рефлекс флексора), проявляется сгибанием конечности в ответ на болевое стимулирование. Рецепторами являются свободные нервные окончания кожи, чувствительные к раздражению, и афферентные проводящие пути. Эфферентный сигнал идет ко всем флексорным группам тазовой конечности. Флексоры коленного и скакательного сустава иннервируются из сегментов L6, L7 и S1 сегментов спинного мозга, расположенных на уровне L IV—V позвонков, через ветви седалищного нерва (рисунок 1). Флексоры бедра обладают более обширной иннервацией, в основном, из поясничных сегментов спинного мозга через ветви бедренного нерва.
Техника тестирования сгибательного рефлекса
Для проверки рефлекса тестируемая тазовая конечность выпрямляется и зажимом Кохера (Бельрота) сжимается кожа в межфаланговой области. При сохранении рефлекса конечность должна вернуться в согнутое положение, сопротивляясь выпрямлению. Раздражение кожи в межфаланговой области позволит в некоторой степени оценить силу мышц разных флексорных групп тазовых конечностей (тазобедренного сустава, сгибателей колена и скакательного сустава) и убедиться в том, что все флексорные группы функциональны. Уменьшение флексии в том или ином суставе тазовой конечности говорит о нарушении иннервации флексорной группы мышц соответствующим нервом. При повреждении спинного мозга на уровне ВМН рефлекс сохраняется в пролонгированной форме, что проявляется сокращением флексоров после прекращения воздействия болевого раздражения.
При тестировании сгибательного рефлекса могут проявляться другие рефлекторные действия:
При повреждениях НМН, отмечают арефлексию или гипорефлексию сгибательного рефлекса, что может указывать на уровень повреждения: спинномозговые нервы или периферические нервы.
Анальный рефлекс
Техниа тестирования анального рефлекса. Необходимо провестиосмотр анального канала и оценить функциональное состояние ануса – закрыт или открыт. Раздражение кожи в переанальной области приведет к сокращениям ануса подобно «морганию» с движениями вниз кончика хвоста, а вульвы вверх (у самки). Тонус наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода оценивают при ректальном исследовании пальцем.
При повреждениях НМН, затрагивающих крестцовые сегменты или спинномозговые нервы рефлекс может отсутствовать, а тонус сфинктеров анального канала быть в состоянии атонии или гипотонии.
Рефлексы грудных конечностей
Сухожильные рефлексы двухглавой и трехглавой мышц – могут быть вызваны, однако у здоровых собак они являются неинформативными. Возможно, проведение этих тестов не заслуживает внимания. Сгибательный рефлекс тестируют таким же образом, как и на тазовых конечностях, за исключением того, что оценивают функцию сгибателей плечелопаточного, локтевого и запястного суставов.
Оценка неврологических тестов
Многие клиницисты используют стандартный формат для записи результатов различных неврологических тестов (таблица № 1):
Таблица 1
Оценка неврологических тестов
| Оценка | Рефлекс или реакция |
|---|---|
| 0 | Отсутствует |
| +1 | Снижен, но определяется |
| +2 | Норма |
| +3 | Повышенный |
| +4 | Клонус |
Определение поражения верхнего и нижнего моторного нейрона
Суммируя результаты тестирования можно определить страдает верхний (ВМН) или нижний (НМН) моторный нейрон, или имеется смешанный дефицит (ВМН/НМН) (рис. 2).
Рис. 2 Схематическое изображение верхнего (центрального) и нижнего (периферического)
двигательного невронов.
Для повреждения на уровне НМН (вентральные рога спинного мозга, вентральные корешки и двигательные волокна спинномозговых нервов) характерна следующая неврологическая симптоматика:
При повреждении ВМН (проводящего пути от коры головного мозга до синапса с НМН в вентральном роге спинного мозга):
Разграничение клинико-неврологических симптомов на поражение ВМН и НМН позволяет более точно локализовать уровень поражения спинного мозга, как показано в таблице №2.
Таблица 2
Моторные проблемы в соотношении с локализацией уровня повреждения спинного мозга
| Тип моторной проблемы | Возможные уровни поражения спинного мозга | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ВМН симптомы ГК и ТК | Шейный отдел спинного мозга или головной мозг | ||||||||
| 1 | Слабость конечностей от легкого до тяжелого парапареза |
| 2 | Паралич. Параплегия или тетраплегия со страданием ВМН |
| 3 | Паралич (как во 2-ом случае) и утрата контроля над мочевым пузырем (обычно задержка мочеиспускания и/или переполнение). |
| 4 | Паралич и потеря контроля над мочевым пузырем (как в 3-ем случае) и утрата глубокой болевой чувствительности. (Этот уровень тяжести обычно не совместим с выживанием при повреждении шейного отдела позвоночника). |
Ответ на четвертый вопрос, что явилось причиной развития неврологических симптомов может быть дан после проведения обследования животного с использованием методов диагностической визуализации и морфологической ферификации компрессирующего компонента.
Приложение 1
Неврологическое обследование спинного мозга и периферических нервов
Большая осторожность при тяжелых повреждениях позвоночного столба
Обследование тазовой конечности у лежащего на боку животного:
Обследование грудных конечностей:
Словарь специальных терминов:
Атаксия – нарушение координации движений (от греческого слова ataxia – беспорядок). При этом сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.
Арефлексия – отсутствие рефлекторного ответапри тестировании сухожильного рефлекса.
Атония – потеря мышечного тонуса.
Атрофия – нарушение питания мышцы, вследствие её разобщения с клеткой переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы необходимые для поддержания в них нормального обмена.
Гиперрефлексия – повышение сухожильных рефлексов. Характеризуется увеличением амплитуды ответа и расширением зоны вызывания рефлекса.
Гипертония – повышение мышечного тонуса при центральных параличах.
Гипорефлексия – понижение сухожильных рефлексов. Характеризуется уменьшением амплитуды ответа.
Гипотония – снижение мышечного тонуса.
Клонус – длительное сокращение какой-либо мышцы, возникающее вследствие растяжения её сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов.
Миастения – заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Слабость возрастает при совершении активных движений и может достигать степени полного паралича.
Моноплегия – паралич одной конечности.
Параплегия — паралич грудных или тазовых конечностей.
Паралич – полная потеря двигательной функции конечностей, вследствие поражения центрального или периферического двигательного неврона.
Парез – уменьшение объёма и силы движений.
Пластическая гипертония – повышение мышечного тонуса во всех мышечных группах конечностей (сгибателях или разгибателях).
Полиневропатия – поражение периферических нервов первично-дегенеративного характера различной этиологии.
Спастическая гипертония – повышение мышечного тонуса в какой-либо одной группе мышц конечностей (сгибателях или разгибателях).
Тетраплегия – паралич грудных и тазовых конечностей.
Рекомендуемая литература:
1. Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шваре А.И.: Руководсвтво к практическим занятиям по нервным болезням. // М. «Медицина» 1977.
2. Браунд К.: Подход к диагностике неврологических заболеваний. // Ж. Waltham FOCUS, 1999, 2, 23-30.
3. Вилер С.Д.: Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах.// М. «Аквариум» 1999.
4. Зеленевский Н.В.: Анатомия собаки. // Санкт-Петербург, 1997.
5. Мартынов О.С., Малкова Е.В., Борисова Н.Ф.: Пропедевтика нервных болезней. // М. 1993. Российский университет дружбы народов.
6. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф.: Болезни собак. // М. «Аквариум» 1998.
7. Триумфов А.В.: Топическая диагностика заболеваний нервной системы.// М. «Медпресс-информ» 2001
8. Фольмхаус Б., Фревейн Й.: Анатомия собаки и кошки.// М. «Аквариум» 2003.
9. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Д., Гаскел Р.М.: Болезни кошек.// М. «Аквариум» 2002.
