Контроль уровня ПСА
ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Проект: поддержка больных раком простаты
Главное: болезнь излечима при раннем обнаружении
Клиника: 1000 пациентов с раком простаты ежегодно
ПОДЕЛИТЬСЯ:
Контроль уровня ПСА в ходе и после лечения рака простаты
Показатели простат-специфического антигена (ПСА) в крови, в большинстве случаев, является достоверным маркёром. После лечения его уровень должен быть низким. Однако результаты не всегда оправдывают ожидания и иногда специалисты недостаточно уверены, как их интерпретировать.
До начала лечения Вы можете поинтересоваться у врача, какие уровни ПСА он ожидает и какие результаты могут насторожить. Важно понимать, что уровень ПСА лишь одна из частей всей картины. Другие факторы также могут сыграть роль в определении эффективности лечения.
Следует помнить, что уровни ПСА иногда могут варьировать, даже вовремя или после лечения, поэтому они не всегда отображают реальную картину опухолевого процесса. Результаты ПСА – важный параметр для отслеживания активности рака, но не каждый подъем уровня ПСА обязательно означает, что опухоль растет и необходимо незамедлительное лечение.
Во время активного наблюдения
Если вы выбрали тактику активного наблюдения, ПСА необходимо тщательно контролировать (вместе с другими показателями). Специалисты расходятся во мнении при каком уровне предпринимать следующие шаги: биопсию простаты или начало лечения. Необходимо обговорить с лечащим врачом, какой уровень ПСА следует воспринимать как повод для беспокойства.
После оперативного лечения
После радикальной простатэктомии показатель ПСА должен снизиться до очень низкого уровня или вовсе не определяться через несколько месяцев.
Некоторые пациенты могут переживать, если в крови определяется ПСА даже в очень маленьких количествах, однако такие результаты необязательно означают, что в организме остался рак. В любом случае, следует обратиться к Вашему врачу и уточнить, как отнестись к данным результатам и какие дальнейшие действия необходимы?
После лучевой терапии
Различные виды лучевой терапии не убивают все клетки предстательной железы, поэтому не следует ожидать падения ПСА до неопределяемых уровней. Оставшиеся здоровые клетки простаты продолжат образовывать некоторое количество ПСА. Показатели ПСА после лучевой терапии снижаются медленно и могут достичь своего минимума лишь спустя 2 года и позже от начала лечения.
Специалисты предлагают отслеживать уровень ПСА каждые несколько месяцев, чтобы понять его динамику. Однократный небольшой подъем ПСА может послужить поводом для более тщательного обследования, при этом такой подъем необязательно обусловлен активацией ракового процесса. Однако при повышения уровня ПСА в нескольких тестах после лечения, такие результаты можно расценивать как наличие рака. Некоторые исследователи считают поводом для начала лечения увеличение ПСА более чем на 2 нг/мл от нижней границы. Другие специалисты предлагают дополнительные исследования для выявления рака, даже если уровень ПСА вырос незначительно. Существует так называемый феномен скачка ПСА, который возникает в некоторых случаях после брахитерапии (лечение ионизирующей радиацией). ПСА медленно увеличивается в течение нескольких месяцев после лечения, а затем снижается. Причина такой реакции неизвестна, однако никакого отрицательного эффекта на прогноз не выявлено.
Во время лечения распространенного рака простаты
Для лечения распространенного рака применяется гормональная терапия, химиотерапия и вакцины. В данных условиях ПСА позволяет установить, насколько эффективна терапия и когда необходимо сменить тактику лечения. Терапия должна снизить уровень ПСА, хотя в некоторых случаях она может предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса или снизить его интенсивность. Следует учитывать и такие факторы, как симптомы и локализацию рака по данным визуальных методов исследования, при решении вопроса о смене тактики лечения.
В случаях, когда опухолевый процесс распространился за пределы простаты, конкретный уровень ПСА не так важен, как его динамика. Уровень ПСА не может предсказать возникнут ли какие-либо симптомы, а также какова будет продолжительность жизни пациента. Многие мужчины имеют очень высокие показатели ПСА и при этом чувствуют себя хорошо.
Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии
Сивков А.В.1, Муравьев В., Кешишев Н.Г. 1, Шадеркин И.А. 1, Шкабко О.В. 1
1ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»
2 Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine
Введение
В России отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Так в 1998-2008 гг. заболеваемость РПЖ на 100 000 населения возросла с 15,28 до 33,69, т.е. на 120,5%. [1]. Из-за активного внедрения в повседневную практику определения уровня ПСА [2,3], осведомленности населения, наличии программ раннего выявления рака предстательной железы, увеличивается процент выявления заболеваний в ранней стадии (T1-2) [4,5]. Этот факт позволяет пациентам предложить радикальные методы лечения рака предстательной железы: радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия, новые аблативные технологии (HIFU-терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.).
Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.
Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют о биохимическом рецидиве заболевания. Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].
До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г. конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11]. Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].
Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.
Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.
Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после ДЛТ или РПЭ у больных, получавших лечение второй линии в течение 5 лет после первичного лечения, имеет место у 27-53% и 16-35%, соответственно [13—18].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона. Так, при местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 и стадия ≤ pT3a, pN0, pTx R1.
Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.
По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано. Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22]. При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].
После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ. Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).
1. Спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ)
1.2. После РПЭ
Основываясь на многочисленные исследования по проведению лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, следует принимать во внимание множество факторов, которые способствуют определению наиболее рационального метода терапии: динамического наблюдения, ДЛТ или гормонального лечения. Как показывают многочисленные исследования, в том числе и с высоким уровнем доказательности, уровень ПСА на момент диагностики рецидива основного заболевания является важным фактором прогноза отдаленных результатов лучевой терапии [23—31]. В исследованиях [23, 24] также было показано, что при уровне ПСА до начала проведения ДЛТ 2,5 нг/мл — только 8 и 26%, соответственно. По данным исследования Format и соавт. [25], безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным другого исследования [26], показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА 1,0 нг/мл.
Основываясь на рекомендации ASTRO, доза облучения на ложе предстательной железы у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при уровне ПСА 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что адъювантная ДЛТ ложа предстательной железы эффективна даже в группе больных высокого риска, тем не менее терапевтический эффект более значим в подгруппе пациентов с невысоким уровнем ПСА.
В исследовании Stephenson и соавт.[29] произведена оценка прогностических моделей с целью прогнозирования результатов лучевой терапии. Исследуемая группа включала в себя 1603 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, получавших лечение в 17 Североамериканских центрах. Авторы установили статистически значимую взаимосвязь между уровнем ПСА во время проведения облучения и эффективностью проводимой терапии: 6-летняя выживаемость без биохимического рецидивирования составляла 48% в подгруппе больных с уровнем ПСА 1,5 нг/мл, соответственно.
В исследовании, опубликованном в журнале Urology в 1999 г., Egewa и соавт. [30] опубликовали данные о показателях 5-летней биохимической безрецидивной и общей выживаемости, которые составили 69 и 96% в группе с отсутствием патологии при ПРИ, по сравнению с 45 и 78% в подгруппе с пальпируемыми образованиями, соответственно. Тем не менее, в связи с отсутствием результатов крупных рандомизированных исследований, а также длительного периода наблюдения влияние данного факта на показатели отдаленной выживаемости больных остается неясным.
1.2. После HIFU терапии
Pasticier G. в 2008 году описал использование СДЛТ после HIFU терапии РПЖ. 45-ти пациентам была выполнена СДЛТ, причем у 13-ти пациентов СДЛТ сочеталась с гормональной терапией. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива в группе пациентов, подвергшихся монотерапии СДЛТ (всего 32 пациента), составила 64% [32].
2. Спасительная РПЭ
2.1. После ДЛТ
Рост пса после брахитерапии
Текущий раздел: У рология
Использование ПСА как фактора прогноза отдаленных результатов брахитерапии при раке предстательной железы.
Иванов С.А., Каприн А.Д., Хмелевский Е.В., Башмаков В.А., ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», г. Москва.
В настоящее время внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) входит в стандарты лечения рака предстательной железы. Методы: в исследование включены 123 пациента с диагностированным локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет. Результаты: на основании данных предоперационного уровня ПСА стало возможным делать статистически значимые выводы о возможности возникновения рецидива в зависимости от исходного уровня ПСА.
Ключевые слова: рак предстательной железы, ПСА, брахитерапия, отдаленные результаты лечения
PSA as factor of the forecast of the remote brachytherapy results at a prostate cancer
Federal State Enterprise Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (Russian Medical Technologies Department)
Now interstitial beam therapy (brachytherapy) is included into standards of manegments of a prostate cancer. Methods: 123 patients are included in research with diagnosed localized and local advansed prostate cancer. The age of patients was from 50 to 79. Results: on the basis of data of preoperative PSA level it became possible to do statistically significant conclusions about an opportunity of occurrence of relapse depending on initial PSA level.
Keywords: prostate cancer, PSA, late brachytherapy results
Брахитерапия является высокотехнологичным, малоинвазивным и эффективным методом лечения рака предстательной железы. В настоящее время внутритканевая лучевая терапия входит в стандарты лечения рака предстательной железы. Постоянно возрастающий интерес к брахитерапии объясняется ростом заболеваемости и потребностью в методах локальной терапии.
Брахитерапия рака предстательной железы впервые была представлена много лет назад: вначале Pasteu and Degrais в 1910 г. сообщили об использовании радиевых иголок и затем Flocks и соавторами в 1930 г. применили в качестве имплантанта радиоактивное золото. В 80-х годах бурное развитие технологий визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) и вычислительной техники сделали возможными точное позиционирование игл внутри простаты, а также индивидуальное планирование внедряемых доз радиоактивных веществ. В 1981 году Holm и Gammergaard (Копенгаген, Дания) описали технику трансперинеального доступа под контролем ТРУЗИ с помощью специального шаблона, которая позволила точно располагать иглы внутри простаты. ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. Сначала методика применялась для биопсии. В 1983 году Hans Holm впервые произвёл «закрытую» имплантацию радиоактивных материалов, используя трансректальное УЗИ. В 1985 Haakon Ragde, M.D., John Blasko, M.D. и Peter Grimm, D.O. развили подход Хольма в Сиэтле, штат Вашингтон. Хорошая клиническая эффективность и малотравматичность брахитерапии сделали её методом выбора в лечении ранних стадий рака простаты.
В настоящее время критериями отбора пациентов для проведения брахитерапии являются:
1. ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
2. гистологически подтвержденная аденокарцинома простаты;
3. отсутствие метастазов;
4. отсутствие ТУР в анамнезе;
5. объем простаты менее 50 куб.см;
Пациенты, у которых предварительно была выполнена трансуретральная резекция (ТУР), должны быть исключены из группы для постоянной имплантации из-за высокой дозы радиации на уретру и высокого риска развития недержания мочи в этой группе пациентов.
В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагностированным локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года): до 60 лет- 50 человек (40,6%), от 61 до 70 лет- 60 человек (48,8%) и старше 70 лет- 13 человек (10,6%).
Диагноз у всех пациентов был верифицирован на основании гистологического заключения после пункционной биопсии предстательной железы. У всех пациентов гистологическое строение опухоли классифицировали как аденокарциному различной степени дифференцировки. Местное распространение опухоли определяли на основании пальцевого исследования, ультразвукового сканирования, МРТ-данных, биопсии предстательной железы, окружающей клетчатки и семенных пузырьков.
По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной железы с благоприятным прогнозом (критерии ESTRO ): стадия Т1-Т2в, ПСА менее 10нг/мл, индекс Глиссона 7нг/мл. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т1-Т3, ПСА > 20нг/мл, индекс Глиссона >7 (40 человек- 32,5%). Характеристика больных по распределению на группы представлена на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от группы риска.
Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (79,6% больных).
Таблица 1. Значения показателей ПСА в крови больных до проведения брахитерапии при распределении на группы по прогнозу заболевания.
Среднее значение ПСА нг/мл
Изменение концентрации ПСА на различных этапах обследования в первой группе больных представлено в таблице 2.
Таблица 2. Значение показателей ПСА в группах риска
на различных этапах обследования
Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 1 группы
Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 2 группы
Среднее значение ПСА нг/мл у пациентов 3 группы
После проведения анализа результатов послеоперационного дозиметрического планирования отметим несколько моментов. Непосредственно после процедуры имплантации объем ПЖ, покрытый 100%-ой изодозой (145Гр) составил в среднем 93%. Через 4-6 недель при контрольном исследовании после уменьшения травматического послеоперационного отека этот показатель составил 95%. В этот период у 76% пациентов 100%-ая изодоза (145Гр) охватывала 93-100% от объема ПЖ. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности и хорошей переносимости лечения. В группе неблагоприятного и промежуточного прогноза нам удалось добиться снижения уровня ПСА менее 1 нг/мл у 91 и 77,8% соответственно.
После оценки динамики изменения концентрации ПСА во времени, мы оценили безрецидивную выживаемость у пациентов с различным исходным уровнем ПСА.
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от
исходного значения ПСА.
В первой группе (46,3%) с уровнем простатического специфического антигена от 0 до 10 нг/мл в течение 12 месяцев безрецидивное течение наблюдалось у всех пациентов. Через 60 месяцев после брахитерапии безрецидивная выживаемость составила 94%. Эти цифры не снижались для данной группы на всем периоде наблюдения. Во вторую группу (29,2%) вошли пациенты с предоперационным уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл. Через 12 месяцев 89% сохраняли безрецидивное течение, что статистически значимо не отличается от результатов первой группы. Через 32 месяца безрецидивный показатель снизился до 84 % и не изменялся на всем протяжении наблюдения. Третья группа (29 пациентов – 48,4% ) включала в себя больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл и отличалась наиболее плохими результатами, как относительно доли удерживающих ремиссию так и скорости прогрессирования заболевания. Таким образом, через 12 месяцев значение безрецидивной выживаемости составило 90%, через 2 года снизилось до 82%, а пятилетняя выживаемость составила 69%, что статистически значимо отличается от показателей первых двух групп.
Рисунок 2. Показатели выживаемости пациентов без признаков прогрессирования опухоли в зависимости от исходного значения ПСА.
При анализе взаимосвязи между предоперационным уровнем ПСА и безрецидивной выживаемостью больных после брахитерапии была выявлено статистически достоверной взаимосвязь между концентрацией маркера и вероятностью возникновения рецидива РПЖ. Коэффициент корреляции уровня ПСА и вероятности развития рецидива составил 0,42 (р=0,025, метод Спирмена).
Безрецидивная выживаемость по методу Каплана-Мейера у больных в зависимости от предоперационным уровнем ПСА различалась между первой и третьей группой и второй и третьей группой (р=0,0001 и р=0,0256 соответственно, логранговый критерий).
5-летняя выживаемость в группе больных с уровнем ПСА
Исходя из практического применения полученных данных, мы оценили относительную вероятность развития рецидива у больных с различным значением предоперационного уровня ПСА.
Таблица 4. Вероятность развития рецидива у больных с различным
значением предоперационного уровня ПСА
Относительная вероятность рецидива
ПСА от 10 до 20 нг/мл
Мы приняли за единицу вероятность рецидива у наиболее благоприятно группы больных с уровнем ПСА менее 10 нг/мл. Тогда вероятность развития рецидива у больных с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл в 1,2 раза превосходит вероятность его развития в первой группе, однако данные различия оказались статистически не значимыми, что не дает нам право говорит о достоверно худшем прогнозе у данной категории пациентов. Вероятность же развития биохимического рецидива у больных третьей группы с ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность его развития в первой группе, кроме того данной различие было подтверждено статистически (табл. 4).
Было установлено что, вероятность того, что мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл умрет от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчина с нормальным уровнем ПСА, что было также подтверждено статистически.
Таким образом, предоперационный уровень ПСА позволяет делать статистически значимые выводы о возможности возникновения рецидива в зависимости от исходного уровня ПСА. Вероятность развития биохимического рецидива у больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл в 2,9 раза превосходит вероятность его развития у больных с уровнем ПСА менее 10 нг/мл. Наиболее прогностически значимым являлся уровень маркера более 20 нг/мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 91%, при уровне ПСА более 20 нг/мл – 69%. Вероятность смерти мужчина с уровнем ПСА более 20 нг/мл от РПЖ в 6,4 раза выше, чем мужчины с нормальным уровнем ПСА. 5-летняя опухолево-специфичная выживаемость при уровне ПСА от 10 до 20 нг/мл составляет 94%, при уровне ПСА более 20 нг/мл – 69%. Уровень ПСА у пациентов позволят прогнозировать вероятность наступления биохимического рецидива и смертности от РПЖ, особенно при его исходном значении более 20 нг/мл.
1. Алфимов А.Е. Критерии прогнозирования эффективности максимальной андрогенной блокады при терапии распространенного рака предстательной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. ─ М., 2002. ─ 25 с.
2. Каприн А.Д., Подшивалов А.В. Современные аспекты диагностики рака простаты // Андрол. и генит. хирургия. ─ 2002. ─ № 1. ─ С.39-47.
3. Карякин О.Б., Свиридин Т.В., Цодикова Л.Б. Динамики ПСА при моно. терапии Касодексом (бикалутамидом) в дозе 150 мг в день у больных местно-распространенным и распространенным РПЖ // Урология. ─ 2001. ─ № 4. ─ С.26-28.
4. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы.// Руководство для врачей. ─ М.: Медицина, 1999. ─ 130 с.
5. Молчанов О.Е. Динамика показателей гормонального профиля у больных с местнораспространенным и диссеминированным раком предстательной железы в процессе гормонально-лучевой терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. ─ СПб., 2004. ─ 27 с.
6. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Скобелев П.П. Современные возможности скрининга рака после оперативного лечения: Обзор. // Уролоогия. ─ 2001. ─ № 6. ─ С.48-54.
7. Чиссов В.И. Роль простатспецифического антигена в диагностике и мониторинге больных раком предстательной железы: Пособие для врачей. 292─ М., 2000. ─ 17 с.
