Сальмонеллез у собак
Сальмонеллез (Salmonellosis, паратиф, тиф) – инфекционная болезнь в основном молодняка собак и кошек, характеризующаяся при остром течении лихорадкой и поносом, а при хроническом — воспалением легких.
Историческая справка. О возможности заражения паратифом человека от больной собаки имеется сообщения Д.К. Заболотного (1927). Вспышку паратифа среди собак в питомнике описали М.Е. Авакумов и М.В.Боголюбова (1938).
Сальмонеллы довольно устойчивы к воздействию внешних условий и дезинфекторам. В почве, навозе, воде сальмонеллы сохраняются до 9-10 месяцев, переносят замораживание более 4-5 месяцев. В молоке при температуре 60°С они погибают за 30 минут, при 70°С – через 5-10 минут, а при кипячении – за 1-2 минуты. В куске мяса массой 400г они выдерживают варку в течение 2,5 часа. В фекалиях сальмонеллы сохраняются месяцами. 3%-й раствор едкого натра, хлорная известь, содержащая 2% активного хлора и 5%-я эмульсия ксилонафта надежно обеззараживают помещение в течение 1 часа. Сальмонеллы месяцами сохраняются в соленом и замороженном мясе.
Эпизоотологические данные. Сальмонеллез встречается повсеместно, особенно в местностях, неблагополучных по данному заболеванию сельскохозяйственных животных. Чаще болеют щенки 1-9 месячного возраста. Источником возбудителя сальмонеллеза являются больные и переболевшие животные. Среди взрослых животных наблюдается значительный процент сальмонеллоносителей и выделителей, что у них не проявляется клинически. Сальмонеллоносители (взрослые животные) выделяют возбудителя с мочой и фекалиями, носовыми истечениями. Выделения больных собак могут загрязнять корма, воду, подстилку, пол, предметы ухода, которые в последствии становятся основными факторами передачи сальмонелл. Основной путь проникновения возбудителя в организм – алиментарный (с кормом). Взрослые собаки и кошки заражаются от сальмонеллоносителей при поедании отходов, полученных при убое больного сальмонеллезом скота, а также от диких грызунов, птицы и т.д. Нередко наблюдается обсеменение сальмонеллами кормов животного происхождения — мясокостной и рыбной муки. Молодняк чаще заражается от матерей — сальмонеллоносителей. Возможно внутриутробное заражение. Переносчиками сальмонелл могут быть мыши, мухи, тараканы. Болезнь чаще проявляется в период перехода молодняка на самостоятельное кормление, на фоне скученности животных (в питомниках, вивариях и приютах), при наличии желудочно-кишечных болезней, вызванных нарушением правил кормления, и при снижении общей резистентности организма. К стрессовым факторам снижающих резистентность организма у щенков можно отнести смену зубов, отъем щенков от матери, гельминтозные заболевания.
Сальмонеллез среди молодняка чаще всего протекает в виде энзоотий.
Патогенез. Сальмонеллы, попав в кишечник, активно размножаются там. Из кишечника сальмонеллы и продукты их жизнедеятельности, особенно эндотоксины, проникают в лимфатическую систему, а затем в кровь; заболевание в таких случаях протекает по типу септицемии, сопровождающуюся высокой температурой. В кишечнике экзо- и эндотоксины вызывают его воспаление. Репродукция большого количества возбудителя, повышенная его вирулентность и усиленное образование им токсинов довольно быстро прорывают защитный барьер не только у ослабленных, но и у достаточно резистентных животных. В патогенезе паратифа большую роль играют накапливающиеся в организме в значительном количестве эндотоксины сальмонелл. Токсины действуют на сосудистые стенки, вызывая экссудативные процессы и диапедез эритроцитов с последующим появлением обильных кровоизлияний на серозных и слизистых оболочках. Дегенеративные процессы в слизистой оболочке кишечника, в печени, селезенке, почках приводят к некрозам. Возможны поражения легких, суставов, головного мозга, а у беременных животных-матки и плода. Размножение сальмонелл во всех органах и тканях приводит животное к гибели.
Течение и симптомы. Признаки проявления болезни зависят, с одной стороны, от возраста животных, общего их состояния, индивидуальной устойчивости, с другой стороны, от дозы и вирулентности возбудителя.
Инкубационный период колеблется от одного до семи суток. Сальмонеллез у собак может иметь острое, подострое и хроническое течение болезни.
При остром течении, которое чаще наблюдается у щенков и котят заболевание сопровождается повышением температуры тела до 40-40,5° С, потеря аппетита, рвота, понос, в фекалиях нередко обнаруживают примесь крови и слизи. Больные животные худеют, походка у них становится шаткой, у отдельных животных бывают конвульсии. Гибель животного при остром сальмонеллезе может наступить через 2-3 дня.
Подострое течение болезни сопровождается поражением желудка и кишечника, которое выражено слабее, чем при остром течении. У больных животных отмечаем ринит, затрудненное дыхание, при аускультации легких- хрипы.
Патологоанатомические изменения. При вскрытии трупы истощены, шерсть в прианальном участке запачкана жидкими каловыми массами. Видимые слизистые оболочки цианотичны. В брюшной полости, прежде всего, обращает на себя внимание увеличенная и гиперемированная селезенка, консистенция органа дряблая. Печень увеличена, дряблой консистенции, темно-красного цвета, иногда с желтоватой окраской. В печени у щенков находят многочисленные точечные участки серого цвета, в форме мельчайших гнезд некроза и разроста. Данные изменения в печени являются специфическим признаком при диагностике сальмонеллеза у собак. Желчный пузырь наполнен мутной, желтоватой желчью. В почках отмечаем сильно выраженную гиперемию, в корковом слое могут быть точечные кровоизлияния. Желудок чаще пустой, слизистая оболочка гиперемирована, иногда с кровоизлияниями, покрыта слизью. Слизистая оболочка кишечника также гиперемирована, на ней имеются кровоизлияния различной величины.
Изменения в легких встречаются реже и могут иметь вид участковой серозной пневмонии. На поверхности долей легкого отмечают множественные мелкие кровоизлияния. Плевра изредка темно-красного цвета. Мягкие мозговые оболочки иногда покрыты полужидким налетом серого цвета. Сосуды мозга и мозговых оболочек переполнены кровью, увеличено количество спинномозговой жидкости, отмечаем ее помутнение.
Диагноз на сальмонеллез ставят на основании эпизоотических данных, клинических признаков болезни, результатов патологоанатомического вскрытия, бактериологического и серологического исследования. В ветлабораторию для бактериологического исследования посылают свежие трупы или кусочки селезенки, печени, почек, легких, лимфоузлы и трубчатую кость.
Выделение культуры индентифицируют посевом на «пестрый ряд» и постановкой РА с монорецепторными сыворотками. Для прижизненной диагностики сальмонеллеза используют РА.
Дифференциальный диагноз. Сальмонеллез дифференцируют от чумы, инфекционного гепатита, колибактериоза, пастереллеза, лептоспироза, вирусных пневмогастроэнтеритов, отравлений.
Лечение. На время лечения больному животному создают комфортные условия содержания и ухода. Больному животному назначается диетотерапия. Корма должны быть легкоперевариваемые, нежными и обогащенными витаминами и микроэлементами.
На ранней стадии болезни можно использовать гипериммунную антитоксическую сыворотку, приготовленную с учетом серотипа возбудителя, а также специфические и неспецифические иммуноглобулины.
Для подавления возбудителя инфекции и секундарной микрофлоры назначают разнообразные антибиотики — левомицетин, тетрациклин, неомицин, стрептомицин, гентамицин, пенициллины и цефалоспорины с учетом чувствительности возбудителя. Дозу и курс лечения определяет ветврач клиники.
При диареи показано применение бесалола, бисептола, энтеросептола и других сульфаниламидных препаратов.
Эффективным способом лечения является постановка клизм с растворами нитрофуранов 3-4 раза в день собакам в объеме 50-500мл, кошкам-50-100мл.
В питье добавляют дезинфицирующие вещества : риванол, фурациллин, перманганат калия (до слабо-розовой окраски).
При воспалении легких кроме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, применяют отхаркивающие и спазмолитики.
Профилактика и меры борьбы. Для эффективной профилактики сальмонеллеза необходимо проводить комплекс мер, предусматривающих изоляцию больных животных, дезинфекцию, улучшение условий кормления и содержания. Одним из основных источников заболевания собак являются инфицированные сальмонеллами корма. Поэтому надо учитывать, что в местах, где наблюдается сальмонеллез среди сельскохозяйственных животных, чаще могут болеть собаки ввиду большей возможности контакта с возбудителями. Кроме непосредственного попадания сальмонелл с обсемененными субпродуктами, увеличивается количество сальмонелло- носителей, которые, загрязняя внешнюю среду, повышают возможность попадания сальмонелл в организм восприимчивых животных. Следовательно, в хозяйствах, неблагополучных по сальмонеллезам сельскохозяйственных животных, необходимо следить, чтобы собакам не попадали сырые мясные продукты, молоко, трупы кур, уток и других мелких животных. При острой необходимости обязательно проводить их термическую обработку.
В случаях появления болезни среди собак следует наряду с лечебными мерами систематически проводить все мероприятия, способствующие очистке окружающей среды. В питомниках всех больных животных изолируют. Необходимо регулярно чистить и дезинфицировать помещения, где размещены собаки. Особенно тщательно нужно следить за щенками, так как они могут заразиться сальмонеллезом от больных матерей. Не допускать контакта с бродячими животными. Всех вновь поступающих или длительное время отсутствовавших собак нужно карантинировать. Кормовую посуду и предметы ухода следует строго закреплять за животными. Систематически проводить дератизацию, тщательно утилизировать экскременты, остатки кормов, а трупы сжигать.
Для дезинфекции используют крепкие растворы щелочей, 3%-ный раствор едкого натра, 2%-ный раствор формальдегида, 7%-ный раствор демпа, хлорную известь с 4% активного хлора. В случаях проведения дезинфекции при низких температурах к дезинфицирующим растворам добавляют 5% поваренной соли. Дезинфицирующие растворы применяют горячими.
Неблагополучный собаководческий питомник считают оздоровленным от сальмонеллеза через 3 месяца после выздоровления больных животных, проведения вакцинации и заключительной дезинфекции.
Сальмонеллез у собаки чем лечить
Сальмонеллез (Salmonellosis, паратифы) — инфекционные болезни молодняка сельскохозяйственных животных, характеризующиеся пра остром течении лихорадкой и поносом, а при хроническом — воспалением легких.
Сальмонеллез, или паратиф, телят, в СССР установили в 1926 г. А. В. Си и С. К. Беззубец. В 1929 г. был описан П. В. Тавельским паратиф овец. Пара’ ; свиней диагностировали и изучали А. П. Уранов (1929), Н. А. Михин
Современная идентификация сальмонелл основана на определении их серолог*-ческих (антигенных) свойств, которые выявляют в бактериальных клетках термостабильного (соматического) О- и термолабильного (жгутикового) Н-антигенов, а также используют феномен специфической и неспецифической антигенной фазы жгутикового антигена.
Заражаются телята алиментарным путем, реже — через органы дыхания, жеребята и нередко ягнята — внутриутробно. Животные рождаются больными и часто погибают в первые дни жизни.
В неблагополучных по сальмонеллезу хозяйствах возможна взаимозаражаемость молодняка различных видов животных. В качестве переносчиков сальмонелл могут быть мыши, мухи и тараканы. В возникновении сальмонеллеза среди молодняка решающую роль играют неблагоприятные для организма факторы внешней среды: недостаточность в рационах животных белка, витаминов, минеральных веществ, особенно солей кальция и фосфора, повышенная влажность, низкая температура в помещениях в зимне-весенний период и перегревание организма в жаркие месяцы.
Патогенез. Сальмонеллы, попав в кишечник, размножаются там и вызывают воспалительный процесс. Из кишечника сальмонеллы и продукты их жизнедеятельности, особенно эндотоксины, могут проникать в лимфатическую систему, а затем в кровь; заболевание в таких случаях протекает по типу септицемии.
Репродукция большого количества возбудителя, повышенная его вирулентность и усиленное образование им токсинов довольно быстро прорывают защитный барьер не только у ослабленных, но и у достаточно резистентных животных. В патогенезе сальмонеллеза большую роль играют накапливающиеся в организме в значительном количестве эндотоксины сальмонелл. Токсины действуют на сосудистые стенки, вызывая экссудативные процессы и диапедез эритроцитов с последующим появлением обильных геморрагии на серозных и слизистых оболочках. Дегенеративные процессы в слизистой оболочке кишечника, в печени, селезенке, почках приводят к некрозам. Возможны поражения легких, суставов, головного мозга, а у беременных животных — матки и плода. Размножение сальмонелл во всех органах и тканях приводит животного к гибели.
Течение и симптомы. У телят болезнь протекает остро, подостро, хронически и в абортивной форме. Инкубационный период колеблется в пределах 1 — 3, а иногда и до 7 сут. Продолжительность инкубационного периода зависит от резистентности организма, вирулентности сальмонелл, способа заражения, дозы возбудителя и факторов внешней среды.
При подостром течении наблюдают те же клинические признаки болезни, что и при остром, но они слабее выражены. Отмечают переменный понос и постепенное нарастание симптомов поражения органов дыхания: ринит, конъюнктивит, из ноздрей выделяется серозно-слизистое истечение; появляется кашель, который легко вызвать пальпацией гортани. При аускультации легких прослушиваются усиленное везикулярное дыхание и хрипы, при перкуссии иногда обнаруживают цритупление передней доли легкого.
Во всех случаях, когда имеется подозрение на сальмонеллез, необходимо проводить бактериологическое исследование. С этой целью в лабораторию посылают или невскрытый труп, или паренхиматозные органы (печень с желчным пузырем, селезенку, почку, мезентериальные лимфоузлы, трубчатую кость), а в случае аборта — свежий плод. Для прижизненной диагностики в лабораторию посылают фекалии, кровь, истечения из матки при абортах, а для серологического исследования — сыворотку крови.
Для диагностики сальмонеллеза при подостром и хроническом течении болезни, а также с целью выявления животных-бактерионосителей применяют реакцию агглютинации с сывороткой крови. Агглютинины в крови больных животных появляются на 7—10-й день болезни. Наличие агглютинационных титров 1:100 и выше дает основание подозревать сальмонеллез. Для идентификации возбудителя сальмонеллеза применяют метод люминесцирующих антител.
Лечение нужно начинать как можно раньше, пока во внутренних органах не возникли деструктивные, необратимые морфологические изменения. Необходимо использовать комплексный метод лечения, направленный на подавление сальмонелл в организме, снятие интоксикации и на восстановление нарушенных функций органов пищеварения и дыхания. Широко применяют поливалентную антитоксическую сыворотку против сальмонеллеза, бактериофаг, а также антибиотики (синтомицин, левомицетин, препараты тетрациклинового ряда), сульфаниламидные и нитрофурановые вещества, витамины. Обязательно проводят предварительную подтитровку лекарств с определением чувствительности к ним выделяемой от животных микрофлоры.
При лечении левомицетином препарат вводят внутрь в форме водной взвеси 3 раза в день, с интервалом 4 — 6 ч: в первый день по 0,05 г, а затем по 0,03 г на 1 кг массы животного в течение 2 — 3 дней. Во избежание рецидива антибиотики продолжают давать еще 2 дня. Синтомицин выпаивают с молоком или водой 3 раза в день с интервалами 4—6 ч по 0,02 — 0,04 г на 1 кг массы животного.
Гидрохлорид хлортетрациклина и террамицин дают внутрь 3 раза в день по 0,02 г на 1 кг массы животного. При подостром и хроническом сальмонеллезе, осложненном пневмонией, использование антибиотиков следует комбинировать с внутримышечными инъекциями пенициллина и стрептомицина (сочетают синтомицин с биомицином, пенициллин со стрептомицином). Выраженными лечебными свойствами обладает неомицин в дозе 100 тыс. ЕД на 1 кг массы животного.
При сальмонеллезе, осложненном пневмонией, эффективно сочетан-ное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, дисульфан, сульцимид, этазол, сульфадимезин, сульфидин и др.). Суточная доза сульфаниламидных препаратов при введении их внутрь в первый день лечения должна быть не менее 0,1 г на 1 кг массы животного; дневную дозу дают в четыре приема и в последующие дни дозировку уменьшают на ]/4 (И. А. Архангельский, 1974). Эффективным лечебным действием обладают также нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурацин, фуразолин). Фуразолидон применяют внутрь с молоком: телятам по 0,2 — 0,3 г, поросятам по 0,2 г, ягнятам по 0,12 г 2 — 3 раза в день.
При сочетанном применении двух и более антибиотиков целесообразно брать препараты, обладающие синергидным действием, а также одновременно использовать гипериммунную противосальмонел-лезную сыворотку, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, витамины, микроэлементы, аминокислоты, ферменты. Хорошие результаты дает блокада звездчатого симпатического узла 0,5 %-ным р-ром новокаина в дозе 0,5 мл на 1 кг массы животного. В необходимых случаях проводят соответствующее симптоматическое лечение (используют сердечные, тонизирующие, стимулирующие и др. средства), применяют физиотерапевтические методы. При продолжительном лечении животных антибиотиками необходимо давать витамины и некоторые бактериальные препараты: АБК, ПАБК, ацидофилин и др.
Иммунитет при сальмонеллезах может быть приобретен в результате перенесенного заболевания или при искусственной иммунизации. Важным фактором в профилактике сальмонеллеза является наличие защитных антител в молозиве, которые молодняк получает в первую неделю после рождения. Иммунизация животных перед отелами, опоросами способствует усилению защитных свойств молозива.
Для специфической профилактики сальмонеллезов используют несколько вакцин. Против сальмонеллеза телят применяют концентрированную формолквасцовую вакцину. Телят вакцинируют подкожно начиная с 1—2-дневного возраста двукратно с интервалом в 3 — 5 дней. В хозяйствах, стационарно неблагополучных по сальмонеллезу, рекомендуется проводить двукратную, с 8 —10-дневным интервалом вакци-аацию стельных коров за 50—60 дней до отела (дозы для 1-й пришивки 10 мл, для 2-й — 15 мл).
С целью повышения сопротивляемости организма рекомендуется скармливать молодняку бактериальные препараты (ацидофилин, ацидофильную бульонную культуру, ПАБК) и премиксы, содержащие подтитрованные лекарственные вещества.
В комплекс мероприятий по предупреждению сальмонеллеза входят: недопущение заноса возбудителя заболевания извне, соблюдение оптимальных условий содержания и кормления животных и ветеринарно-санитарного режима в хозяйстве, плановая профилактическая иммунизация и дезинфекция, лагерное содержание животных летом, борьба с грызунами.
Важным звеном в профилактике болезни является комплектация основного стада животными, благополучными в отношении сальмонеллеза. У взрослых животных, являющихся иногда бактерионосителями, а также у переболевшего молодняка исследуют сыворотку крови в РА и проводят бактериологические анализы фекалий на носительство сальмонелл.
При появлении сальмонеллеза в хозяйстве животных поголовно клинически обследуют и термометрируют. Животных больных и подозрительных по заболеванию изолируют и лечат. Здоровых животных после термометрии вакцинируют. Систематически контролируют качество кормов, режим кормления и содержания животных. Для дезинфекции помещений, предметов ухода применяют растворы хлорной извести с 2 %-ным содержанием активного хлора, формальдегида (2 %-ный), едкого натра (горячий, 4 %-ный), однохлористого йода (3 %-ный) и 20 %-ную водную взвесь свежегашеной извести.
Современные проблемы комплексной терапии запоров
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации.
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением стула менее трех раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор — частая и обычно субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают гиподинамию, рафинированную, легко усвояемую пищу, неадекватное определение времени для дефекации. Согласно статистическим данным, запорами страдает 30–50% взрослого населения. Они лидируют в числе причин обращения к терапевтам и гастроэнтерологам.
Рабочая классификация запоров
А. Функциональный запор («привычный»):
Запоры подразделяют на острые, возникшие менее трех месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно.
Клиника и диагностика
Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2–3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид шариков или комков, напоминает овечий; может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Больных могут беспокоить боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов. Может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, миалгии, нервозность, подавленное настроение, нарушается сон. Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, желтоватой, дряблой, теряет эластичность.
Следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении рафинированных продуктов, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина).
Сбор анамнеза оказывает помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия.
Проводится клинический осмотр больного, желательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. При хронических запорах нужно сделать акцент на поиске сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических нарушений, коллагенозов, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие.
Например, при диабетической автономной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, после однократного приема, а антидепрессанты — только при длительном применении.
Если у больного отмечается ухудшение состояния с нарастанием запоров, потеря веса, анемия, необходимо исключить опухоль толстой кишки или внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Необходимо в ходе первого этапа диагностического поиска исключить опухолевое и воспалительное заболевание, выявить эндокринную и психическую патологию, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии.
После их исключения больным может быть предложена пробная терапия, включающая пищевые волокна, корректоры моторики, регуляцию позывов на дефекацию. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и осуществлять поддерживающую терапию. Углубленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики при использовании пищевых волокон. В этих случаях потребуются исследование кишечного транзита, сфинктерометрия, электромиография.
Лечение
Лечение запоров является довольно трудной задачей. Непрекращающиеся попытки разработать эффективную пролонгированную схему терапии пока не дали результата. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт, и фактором, на который сложнее всего повлиять, является психосоциальная среда.
Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. Пациенты должны отказаться от приема растительных слабительных и высоких очистительных клизм. Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию.
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания тех или иных симптомов. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами. У рефрактерных к лечению больных сочетают препараты с различным механизмом действия.
Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты).
Клетчатка (пищевые волокна) (20–30 г/сут) хорошо помогает при хроническом запоре, однако действует только через несколько недель и может вызывать метеоризм. Пищевые волокна (ПВ) — это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества полисахаридной природы — целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение содержимого. ПВ связывают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют недостаточное потребление клетчатки либо повышенную потребность в ПВ. Чтобы восполнить суточную потребность в ПВ, нужно съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что для современного человека является малореальным.
К ПВ относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), агар-агар, ламинарид, льняное семя. Пшеничные отруби добавляют в пищу, а семя подорожника размешивают с водой и принимают 2–4 раза в сутки. Обычно рекомендуется начать прием отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2–3 л в день.
Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие, латентный период может составлять 5–7 дней. Это время, необходимое для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации.
Если эффект не достигнут, возможно применение МКЦ в дозе 4–9 г в сутки или препарата из семян подорожника Мукофальк (10–30 г в сутки). Последний сильнее удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Слабительные назначают при неэффективности клетчатки. Длительное использование их нежелательно. При болях в животе неясного происхождения, кишечной непроходимости слабительные противопоказаны.
Растительное происхождение слабительных этой группы нередко определяет их выбор больными для самолечения. Входят они и в состав многих фиточаев. Однако применение их должно быть вынужденной мерой, когда иные способы нормализации функции кишечника исчерпаны. По мере увеличения длительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишки уменьшаются.
Большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Так, антрахиноны сенны осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск развития карциномы. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По «силе» растительные препараты можно расположить так: алоэ ® сенна ® крушина ® ревень. В определенной мере сказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата натрия мягче. Данные препараты нужно использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит более длительно сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Раствор полиэтиленгликоля с сульфатами и другими солями применяют для быстрого очищения толстой кишки при подготовке к эндоскопии или операции. Раствор принимают внутрь, 4–6 л в течение 3–4 ч.
Когда в клинике преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на снижении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (действующее вещество — симетикон). В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки.
Выделяют 4 поколения ПБ. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбиозов, но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с декомпенсированным дисбиозом кишечника. К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.
Одним из наиболее часто назначаемых пробиотиков в России является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т. ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.
Линекс Био — биологически активная добавка, источник пробиотических микроорганизмов, инулина и олигофруктозы. Соединяет в себе свойства про- и пребиотических средств. Применяется для профилактики развития дисбиоза кишечника у здоровых людей.
Сбалансированность состава Линекса прежде всего подтверждается тем, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию функций всех отделов кишечника — от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии — нижние ее отделы и толстую кишку, бифидобактерии — толстую кишку).
Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают функции кишечника, включая двигательную, преимущественно посредством продукции органических кислот и снижения рН кишечного содержимого. Энтерококки, в частности, осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты и также снижают рН в кишечнике до 4,2–4,6. Компоненты Линекса участвуют также в метаболизме желчных киcлот (в образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот, реабсорбции желчных киcлот). Как давно известно, нормальное количество и свойства желчи обладают явным антиобстипационным действием.
Эффективность пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, таких как Линекс, продемонстрирована при синдроме раздраженной толстой кишки (СРК) с запорами. Лечение приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма, улучшению качества жизни пациентов [Бельмер С. В., 2004]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией пробиотиков, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), обусловливала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [Fan Y., Chen S., Yu Y. et al., 2006]; после прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2 недель наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с СРК на фоне запоров: обострение наблюдалось лишь у 15% получавших пробиотики, в то время как в группе плацебо — в 100% случаев [Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2003].
Механизм действия Линекса при запорах на фоне СРК остается до конца неясным. Предполагают, что он также может быть связан с его благоприятным влиянием на газообразование в кишечнике вследствие угнетения роста газопродуцирующей микрофлоры.
Длительность терапии Линексом зависит от причины запора. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Применение Линекса не противопоказано при беременности и в период лактации.
Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками. В период применения Линекса следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Корректоры моторики толстой кишки
К этой группе лекарственных препаратов относят избирательные спазмолитики и прокинетики. У больных с синдромом спастических запоров есть основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан), тогда как прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.
Устраняют болевой синдром в животе спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Препарат оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды.
Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.
Отилония бромид (Спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.
Цизаприд (Координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.
В целом, перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов запора признаются серотонинергические. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (применяющиеся при синдроме раздраженного кишечника), тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступен частичный агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод.
Методика биологической обратной связи (biofeedback)
Дифференцированная терапия
При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.
При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло.
Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС.
При длительном и многолетнем применении слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их отмена и перевод больных на пищевые волокна, осмотические слабительные часто бывает невозможными. В таких случаях применяют пикосульфат натрия 1 раз в 2–3 дня с увеличением промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника может занять 3–6 месяцев. Если отмена стимулирующих слабительных невозможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. При этом прием пищевых волокон целесообразно продолжать.
Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее. Запоры редко осложняются кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Вместе с тем нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома запоров выходит на второе-третье место после ОРЗ/ОРВИ. Качество жизни пациентов с синдромом запоров в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения снижается.
